青少年四肢肿痛不可轻视,骨肉瘤的防治

骨肉瘤是好发于青少年中一种常见的原发骨恶性肿瘤,其发病率为百万分之六到九,骨肉瘤的发病率呈双峰状,第一个发病高峰位于10-20岁的青少年,第二个发病高峰是50岁以后的中老年人群,而这个阶段的骨肉瘤常是由其它骨肿瘤骨病转变而来。骨肉瘤是一种高度恶性肿瘤,其发病机制目前尚不清楚。多数骨肉瘤患者发病时病变常局限于骨组织,但大约有20%的患者在诊断骨肉瘤时就已经发生肺部转移,其转移途径主要为血行转移。骨肉瘤可发生在全身任何一块骨骼上,但最常见发生在膝关节周围(股骨远端和胫骨近端),其次为肩关节。骨肉瘤的临床表现主要为疼痛伴或不伴有可触及的肿块,发病初期仅有局部疼痛,时轻时重,最终变成持续性疼痛,夜间疼痛明显。体检可触及局限性压痛的肿块,可表现为局部红肿,皮温增高,关节活动受限。影像学检查常可见到干骺端骨质破坏伴有不成熟骨增生。骨肉瘤的诊断最终依据病理确诊,但骨肉瘤的临床诊断以临床、影像检查和病理诊断相结合的原则,以便更好地作出分级和分期。

李璋琳 副主任医师 天津市肿瘤医院 儿童肿瘤科
青少年是人的一生中生长最旺盛、精力最活跃的阶段,喜欢从事各种运动,也最容易受创伤。发生在肢体的疼痛及软组织肿胀,常常被很多孩子及家长认为是生长性疼痛或外伤所致,往往没有引起过多的重视,殊不知,骨肉瘤就是容易发生在青少年这个阶段,外伤可以是骨肉瘤的诱因,肢体肿痛的临床表现容易被忽视,一旦没有及时发现会引发及其严重的后果。另外,由于各医疗机构诊治水平参差不齐,也使患者不能得到及时恰当的诊治。

在上世纪80年代之前,一旦确诊骨肉瘤,就给予截肢处理,但多数患者往往在术后一年内发生肺部及远处转移,而当时骨肉瘤5年生存率也只有20%。而如今,骨肉瘤患者的5年生存率得到明显的提高,达到60%~70%,而保肢手术也得到了普遍开展,保肢手术率达到90%。骨肉瘤治疗理念的发展和治疗预后的改善,得益于多药联合化疗、放疗、影像诊断技术和人工假体设计技术的进步。现在,骨肉瘤治疗方法主要为:术前新辅助化疗+手术+术后化疗,手术和化疗相辅相成,二者缺一不可。

什么是骨肉瘤?发生率有多少?

目前用于骨肉瘤化疗的一线药物,主要为阿霉素、顺铂、甲氨蝶呤和异环磷酰胺。给药方式以中心静脉注射为主,化疗方案为术前进行1~2个周期的ADM+DDP+MTX+IFO新辅助化疗,术后继续给予4~5个周期化疗。化疗过程中常规监测血常规、肝肾功能电解质及化疗不良反应,便于及时作出处理,缓解或减轻化疗不良反应。术前及术后每化疗一个周期,给予一次化疗评估,以判断肿瘤有无复发、转移、化疗耐药情况发生。如术前或化疗过程中出现化疗药物不敏感、化疗耐药、肺部转移等情况,可加大剂量强度或加用二线药物,如紫杉醇、依托泊苷、吉西他滨、血管内皮生长因子拮抗剂等,而手术治疗的方式也会依据化疗反应作出相应调整。有些家长、甚至有些学者担心术前进行新辅助化疗,要推迟手术时间,可能影响骨肉瘤患者的生存率。但研究结果证实,对骨肉瘤患者,新辅助化疗后手术和诊断后立即手术,两者的生存率无明显差异。但新辅助化疗可在术前杀灭肿瘤细胞,使肿瘤坏死,肿瘤水肿范围可相应缩小,可以提高骨肉瘤患者的保肢率。

骨肉瘤(osteosarcoma)又称成骨肉瘤,是最常见的原发于骨的恶性肿瘤,恶性度较高,进展快,易转移。每年0-24岁的新发病例大约4.4
/百万人,约占全部儿童及青少年恶性肿瘤的5%。

手术治疗仍然是治疗骨肉瘤的一个主要手段。化疗一个周期结束,根据临床症状改善情况、肿瘤大小体积变化、血管神经及软组织受累程度、影像学检查等进行评估,以判断化疗效果并确定手术方案。如患者疼痛情况好转,肿瘤体积缩小或者没有继续增大,影像学检查提示骨质没有进一步破坏,水肿范围减小,则提示化疗效果较好,并且肿瘤没有累及重要的血管神经,可给予行保肢手术,反之,则选择截肢手术。在新辅助化疗的条件下,现在肢体骨肉瘤90%可行保肢手术,约10%行截肢术。保肢手术方法主要有人工假体置换术、瘤段灭活再植术、大段异体骨移植术,但以假体置换为主。对于儿童骨肉瘤患者,保肢治疗效果欠佳,主要是由于随着生长发育,会造成两侧肢体严重不等长。在儿童骨肉瘤保肢中,可延长假体的疗效也有待观察。

骨肉瘤最常发生在什么部位?

对于骨盆部位骨肉瘤手术切除后的重建非常复杂,可行半骨盆假体置换、同种异体骨移植或瘤段灭活再植。但对骨盆骨肉瘤手术切除后是否需要重建,仍存有争议,因为骨盆重建会增大手术难度并增加并发症发生率,而未行重建患者的术后功能有时也令人满意。

骨肉瘤约有一半发生在膝关节周围,也就是小腿上段和大腿下段。其余可以发生在上肢、股骨上端、髂骨、脊椎等部位,极少一部分发生于软组织及内脏器官。国外曾经统计过,有超过1/5的病人在就诊时就发现远处转移,肺转移最多见。尽早的发现肿瘤,及时就医可以减少发生转移的机会提高疗效。

对于局部复发和肺转移的骨肉瘤患者,手术是最好的治疗选择。局部复发和转移病灶如有可能切除应尽量切除。约1/3患者会出现局部复发,局部复发常发生于术后1~2年时间里,对于局部复发的骨肉瘤患者,一般选择截肢手术,而不能切除肿瘤病灶的骨肉瘤患者预后较差。骨肉瘤肺转移常是导致患者死亡的主要原因,常发生于术后2~3年时间里,对于肺转移的患者,外科切除仍是主要手段,但应结合化疗。根据肺转移灶的大小,选择不同的肺切除方式。但是,完全切除肺部转移灶的患者,其预后明显好于部分切除或不能切除肺转移灶的患者。而肺转移发生的时间与患者的预后也有关系,转移时间相对较晚的患者,预后明显好于转移时间早的患者。

骨肉瘤有哪些表现?

放射治疗仅作为局部姑息治疗的一种方法,对某些特殊的病变区如头面部或脊柱,或保肢术后复发患者拒绝截肢或无法再次手术的部位,可以给予放疗,缓解症状,使肿瘤得到控制。

疼痛是骨肉瘤的早期症状,可发生在肿瘤出现以前,起初为间断性疼痛,渐转为持续性剧烈疼痛,尤以夜间更为严重。恶性度高的肿瘤疼痛发生较早且较剧烈,常有局部创伤史。

骨肉瘤术后康复治疗是一个循序渐进长期的过程,在术后第一天就鼓励患者在病床上进行患肢等长肌肉收缩功能锻炼,以利于消肿和恢复肌力。术后第一个月内嘱患者支具固定患肢,拄拐或坐轮椅行走,促进伤口愈合。一个月后,待伤口稳定,鼓励患者进行关节屈伸功能锻炼,锻炼要循序渐进,不要操之过急,也不要太过谨慎而停滞不前,对关节活动的要求以达到满足日常生活自理为准。2个月后逐渐弃拐行走,在以后的生活里,避免过多负重和行走,以减少假体磨损,延长假体使用年限。在对于骨肉瘤患者,要经历术前化疗+手术+术后化疗一个长期的治疗过程,营养摄入非常重要,要以清淡高蛋白饮食为主,同时饮食要易消化吸收,避免辛辣等胃肠道刺激性大的食物。在治疗过程中,要找到适合自己的体育运动方式,体育锻炼要轻柔,不要剧烈运动,同时避免劳累,避免熬夜,保留充足的睡眠时间,增强体质。

原发部位软组织明显肿胀,硬度不一,有压痛,皮肤表面多有静脉扩张,局部温度高,有时可摸出搏动感,可在创伤后甚至自发发生病理性骨折。全身健康逐渐下降至衰竭,有肺部转移的病人还可以有咳嗽、胸疼等相应的转移症状。

我们相信,在全社会的关心呵护和患者自身的努力下,骨肉瘤的治疗和康复会越来越成熟,患者得到的效果也会越来越满意。使每一位骨肉瘤患者都能够得到像健康人一样的幸福生活,这是全社会共同的愿望,也是每一位医务人员共同追求的目标。

因此,发生四肢疼痛及肿胀,无论有无创伤史,都不能掉以轻心,应及时就诊。

张强 主任医师 教授 北京地坛医院 骨科

怎么诊断骨肉瘤?

骨肉瘤的诊断必须靠病理诊断,取活检方法包括针吸活检和手术开放性活检,前提是应取得足够量的肿瘤组织。穿刺及切检的入路一定要考虑到可能会实施的保肢手术,应包括在以后实施保肢手术的切口内。因此活检最好到有骨肉瘤治疗经验的医院进行,以免不恰当的切口影响以后的手术。

同时应进行相关的化验和影像学检查,包括血清碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶、胸部CT、原发部位的CT或MRI检查、全身骨扫描,有条件可行PET-CT检查,以便准确地评估是否有远处转移或跳跃性病灶。

骨肉瘤的治疗效果如何?

在上世纪七十年代以前,治疗方法主要是手术切除局部病灶和截肢,但仍有超过一半的病人在确诊后的6个月内发生转移,90%的病人在2年内复发,生存率不超过20%。从上世纪70年代开始,随着治疗观念的改变及化疗药物的进展,化疗用于骨肉瘤的常规治疗,取得了明显疗效。上世纪70年代末至80年代初逐步形成了新辅助化疗的概念,即术前应用化疗,在治疗微小转移灶的同时,控制肿瘤原发灶以利于保肢、降低局部复发率,并根据骨肉瘤对化疗的临床、影像和病理组织学反应调整术后化疗方案。手术方式逐渐由根治性的截肢手术转变为各种保肢手术。由于术前、术后化疗广泛应用与临床,综合治疗后的保肢率可达90%,5年生存率可以达到50%-80%。诊断时已经转移的病人,生存率从不足20%提高到约40%。由此可见,术前、术后的大剂量联合化疗是骨肉瘤生存率和保肢率提高的主要原因。

哪些因素能够影响骨肉瘤的预后?

1.发生于肢体远端的骨肉瘤预后明显好于发生于近端肢体者,发生于中轴骨的病例预后最差。

2.肿瘤越大者预后越差,治疗前乳酸脱氢酶高者预后差。

3诊断时发生转移者预后差。

4.术后有残留者预后差。

5.新辅助化疗后肿瘤坏死率越高预后越好。

一旦确诊,骨肉瘤的治疗原则是什么?

成功的治疗包括有效的系统化疗及病灶的完全切除。系统化疗包括术前的新辅助化疗和术后辅助化疗。治疗中应有效地保护承重骨,以免发生病理新骨折而影响保肢手术。

应选择截肢还是保肢?哪种手术方式效果好?

在骨肉瘤手术治疗时,选择保肢还是截肢,是骨肉瘤治疗中所面临的一个实际问题。但需明确的是,保全生命是治疗骨肉瘤的主要目的、基本原则和治疗的根本问题,同时也是治疗的最低要求。保命是绝对的,保肢与截肢是相对的。保留肢体与截除肢体只是在保全生命基础上的两种术式的选择问题。

由于大多数骨肉瘤患者肿瘤累及周围肌肉和软组织,无法做到广泛切除,所以以前骨肉瘤的手术多数都是实施截肢术,多采用超关节的截肢,如胫骨骨肉瘤从股骨中下1/3截肢,股骨的骨肉瘤则行髋关节离断,但是应当注意,截肢手术不一定是根治性切除,截肢平面和切除边缘选择不当,也有相当高的复发率。

随着化疗的进步,一些患者通过有效的化疗可以将受累的肌肉或软组织肿瘤全部或部分杀死,可以获得广泛切除和重建,使得能够实施保肢手术的病人明显增加。很多国内外的医疗机构统计,保肢手术的生存率与截肢术相比并没有明显提高,但是保肢手术可以明显提高患者的生存质量和重返社会的自信心。保肢手术的缺点是术后并发症多于截肢手术,国内文献报道各种并发症达40%~50%。

哪些患者适合采用保肢手术?

随着重建技术的发展以及肿瘤骨科医生手术技术和经验的提高,保肢治疗已成为骨肉瘤外科治疗的主流趋势。但并不是所有的骨肉瘤患者都可以选择保肢手术,需要有一定的适应征。比如根据影像学等综合评估肿瘤可以达到手术边缘无肿瘤残留、无远处转移的病例可以考虑实施保肢手术;估计保肢手术后的功能应强于截肢术后安装假肢;手术医生具备丰富的经验,熟悉骨肿瘤外科分期原则和切除原则,具有良好的重建技术和条件;身体及经济上可以承受术前、术后的大剂量化疗,因为术前新辅助化疗是保肢手术的前提;诊断时或治疗中发生病理性骨折并不是保肢治疗的禁忌症,前提是肿瘤可以获得广泛的切除。年龄也是影响保肢手术的因素之一,年龄小的患者,尤其是原发于下肢患者,因术后生长发育可以造成肢体不等长,影响生存质量,故不主张保肢。

目前的保肢手术有哪些?

文献报道的保肢手术种类很多,目前主要应用的方法有人工假体置换、自体或异体骨移植和肿瘤瘤段骨灭活与再利用。

各类保肢手术有什么优缺点?

人工假体置换:可以达到较好的早期临床效果,术后即能恢复患肢的功能,早期并发症少,而且无需担心骨折和不愈合,适用于股骨近端及膝关节周围的肿瘤。肱骨头及肱骨近端肿瘤也得到了广泛的应用。目前常用的有常规人工假体、特制人工假体和组合式假体。但是由于国产假体材料、设计和工艺等均存在诸多问题,而进口假体价格昂贵很难在国内普及。而且骨肿瘤患者以年轻患者居多,如果能长期存活,其远期的松动等问题也要考虑。

异体骨关节移植:包括有自体的带血管或不带血管的腓骨、锁骨移植,异体的大段骨及骨关节移植,是一种具有生物学活性的关节成形术,可以恢复骨的连续性,重建关节结构。异体骨移植的优点是能够恢复骨体积、提供软组织附着部位。异体骨有来源广泛、使用便利等优点,但在国内由于骨库的制度尚不完善,存在排异反应、传染病毒性疾病和匹配困难等问题仍未能解决。

肿瘤瘤段骨灭活与再利用:利用肿瘤瘤段骨进行重建,可以避免进行异体骨移植和人工关节置换及其所引起的并发症。国内在此方面研究较多,大体可以分为两种:体外灭活再植:将肿瘤瘤段骨截断,在体外采用酒精、放疗、冷冻、煮沸等方法,将肿瘤瘤段骨内肿瘤细胞灭活后,再将肿瘤瘤段骨回植于原处固定;体内原位灭活:将肿瘤瘤段骨显露后,在瘤段骨不截断、保持原位的情况下,利用微波、放疗将肿瘤瘤段骨内的肿瘤细胞灭活。肿瘤瘤段骨再利用的优点是:手术简便、费用低廉、无需考虑骨匹配,较适合于我国的国情,尤其适用于年轻、生存时间长的患者,同时灭活的肿瘤细胞,可以发挥免疫作用。在骨的重新修复过程中易发生病理性骨折和愈合困难是其最大不足。

保肢手术容易发生哪些并发症?

感染:是保肢手术后最凶险的并发症,一旦发生多数病例仍需要截肢。保肢术后的感染往往发生于手术后1~3个月,感染率在10%左右(异体骨移植相对略高一些)。

骨不愈合:常见于异体骨移植和瘤骨灭活再植的病例。早期的报道异体半关节移植的不愈合率在11%左右,瘤段骨灭活再植连接处的不愈合率也约在10%。采用瘤段骨体内原位灭活,则无需担心不愈合问题。异体骨移植和瘤段骨灭活再植不愈合的处理也相对容易,给予再次植骨和内固定大多能获得满意的疗效。

移植骨骨折:是另一种保肢手术后的常见并发症。尤其是异体骨骨折的发生率可达16%~19%,一般多发生于术后1~2年。骨折的处理可通过植骨、内外固定和假体置换等多种方法治疗,多数可取得较满意的效果。

人工假体的折断与松动:随着骨肉瘤患者保肢术后生存期的延长,假体的折断与松动的发生率逐年增加,国外报道5年的松动率在20%~25%之间。对此并发症的处理是进行人工假体的翻修手术。

骨肉瘤化疗有效吗?

大量的临床资料表明,骨肉瘤术后病理学检查可以见到大量的肿瘤坏死,很多标本的肿瘤坏死率达到90%以上。正是由于化疗的广泛应用,才使得骨肉瘤的生存率从不足20%提高到目前的50-80%,保肢率达到将近90%。因此骨肉瘤的化疗在治疗中占有占有重要地位,成为标准治疗手段。

骨肉瘤的大剂量化疗有危险吗?

无论术前还是术后,骨肉瘤均采用大剂量强化疗,如大剂量甲氨蝶呤、顺铂、蒽环类药物、异环磷酰胺等,这些药物的化疗副反应较强,如严重的骨髓抑制合并感染、出血,消化道反应,心、肝、肾等多脏器功能的损伤等,患者从身心和经济上都会承受较大的痛苦和负担。每种药物在使用上有不同的特点,如水化、碱化、解毒、支持治疗等,一定要在有经验的医生指导下接受化疗,尽量减轻患者出现的副反应和风险。

为什么要实施术前新辅助化疗?

手术前的新辅助化疗是保肢治疗的前提,对术后化疗具有指导意义。

有效的新辅助化疗可以大量瘤细胞坏死,肿瘤缩小,明显提高了保肢率,减少术后复发的机会;

可以控制微小转移灶和血型播散,减少转移的机会;

通过肿瘤坏死率来评价肿瘤对化疗药物的敏感性,有助于术后化疗方案的选择;

使肿瘤细胞的活性降低,减少手术中肿瘤细胞扩散的机会。

新辅助化疗的风险就是对于化疗无效的患者,可以增加在化疗期间肿瘤进展、转移的可能。

手术后还需要化疗吗?

术后辅助化疗是必要的,可以将身体内可能残存的的微小病灶清除,减少复发和转移的机会。如果病理学显示肿瘤坏死率超过90%,术后仍可以沿用术前化疗的方案,不足90%的病例则需要变更方案。

放疗对骨肉瘤有效吗?

文献报道,普通剂量的外照射对骨肉瘤的效果有限,但有报道术中超大剂量放疗不离体灭活瘤段骨可以取得一定效果。普通剂量的放疗可以考虑用于转移灶的治疗或减轻症状的姑息治疗。

总之,骨肉瘤是儿童及青少年时期较常见的恶性肿瘤,恶性度很高,但如果能够早期发现、接受规范的综合治疗,多数病人不但可以长期生存而且可能保留肢体获得较好的生存质量。无论有无外伤,一旦家长发现孩子出现肢体疼痛、肿胀后应尽快就医,利于早期发现骨肉瘤。

由于骨肉瘤的治疗过程较复杂,保肢手术难度较大,而且不规范的治疗可以影响患者的保肢率和生存率。因此一旦怀疑骨肉瘤,应到有治疗经验的医院就诊,接受规范化的诊断和治疗。

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