子宫体癌,绝经后子宫内膜癌

发病原因

发病原因

子宫内膜癌的病因不十分清楚。多数作者认为内膜癌有两种类型,可能有两种发病机制。一类较年轻些,在无孕酮拮抗的雌激素长期作用下,子宫内膜发生增生性改变,最后导致癌变,但肿瘤分化较好;另一类发病机制不清楚,可能与基因变异有关,多见于绝经后老年人,体型瘦,雌激素水平不高。在癌灶周围可以是萎缩的子宫内膜,肿瘤恶性度高,分化差,预后不良。

确切病因仍不清楚,可能与下列因素有关:

前一类占子宫内膜癌的大多数,长期的无孕酮拮抗的雌激素刺激可能是主要发病因素。许多年前,人们就知道,给实验动物雌激素,观察到子宫内膜细胞有丝分裂增多,可引起子宫内膜由增生过长到内膜癌的演变,而给予孕激素则可减少内膜细胞的有丝分裂。长期持续的雌激素刺激
子宫内膜在雌激素的长期持续刺激、又无孕激素拮抗,可发生子宫内膜增生症,也可癌变。体制因素
内膜癌易发生在肥胖,高血压,糖尿病,不孕或不育及绝经的妇女。遗传因素
约20%内膜癌患者有家族史。目前,对子宫内膜癌的病因仍不十分清楚,根据临床资料与流行病学研究结果,子宫内膜癌的发生机制可分为两类:雌激素依赖型和非雌激素依赖型。

1.子宫内膜持续受雌激素刺激
与无排卵性功血、多囊卵巢综合征、功能性卵巢肿瘤、绝经后长期单一服用雌激素等,体内无孕酮对抗或孕酮不足,子宫内膜缺少周期性变化,而长期处于增生状态有关。

子宫内膜癌多见于以下高危因素:

2.与子宫内膜增生过长有关
子宫内膜单纯型增生过长,约有1%发展为子宫内膜癌;复杂型增生过长约有3%;而不典型增生过长约有29%发展为子宫内膜癌。

1.无排卵
如伴有无排卵型或黄体功能不良的功能性子宫出血者,长期月经紊乱,使子宫内膜持续受雌激素刺激,无孕酮对抗或孕酮不足,子宫内膜缺少周期性改变,而长期处于增生状态。

3.体质因素
内膜癌易发生在肥胖、高血压、糖尿病者中,一般将肥胖-高血压-糖尿病称为子宫内膜癌三联症。未婚及不育也是内膜癌的高危因素。

2.不育
不育,尤其是卵巢不排卵引起的不育,患内膜癌的危险性明显升高。在子宫内膜癌患者中,约15%~20%的患者有不育史。这些患者因不排卵或少排卵,导致孕酮缺乏或不足,使子宫内膜受到雌激素持续性刺激。妊娠期间胎盘产生雌、孕激素,使子宫内膜发生相应的妊娠期改变;哺乳期,由于下丘脑和垂体的作用,使卵巢功能暂时处于抑制状态,使子宫内膜免于受雌激素刺激。而不孕者,尤其是因无排卵引起的不孕,使子宫内膜长期处于增生状态。

4.绝经延迟
据有关报道,绝经年龄>52岁者子宫内膜癌的危险性是绝经年龄<45岁者的1.5~2.5倍。

3.肥胖
肥胖,尤其是绝经后的肥胖,明显地增加了子宫内膜癌的危险性。绝经后卵巢功能衰退,而肾上腺分泌的雄烯二酮可在脂肪组织内经芳香化酶作用转化为雌酮,脂肪组织越多,转化能力越强,血浆中雌酮水平也越高。雌酮是绝经后妇女身体中主要的雌激素,子宫内膜是雌激素的靶器官,子宫内膜长期受到无孕激素拮抗的雌酮的影响,可导致内膜由增生到癌变。某些基础研究也指出,如增加了雄烯二酮到雌酮的转换,也就增加了内膜由增生到癌变的发生率。有人统计,按标准体重,超重9~23kg,患内膜癌的危险性增加了3倍,如超重>23kg,则危险性增加10倍。

5.遗传因素
有卵巢癌、肠癌或乳腺癌等家族史者,患内膜癌的可能性较无家族史者高。

一般将肥胖-高血压-糖尿病,称为子宫内膜癌三联征。北京医科大学第一附属医院妇产科于1970~1991年共收治以手术为主要治疗的子宫内膜癌患者153例,其中20%伴肥胖,44.4%患高血压,11.1%患糖尿病。其实,高血压与糖尿病与子宫内膜癌并无直接关系。肥胖、高血压和糖尿病可能都是因为下丘脑-垂体-肾上腺功能失调或代谢异常所造成的后果。同时,垂体促性腺功能也可能不正常,造成无排卵,无孕激素分泌,使子宫内膜长期受到雌激素的持续刺激。有人认为,绝经前的肥胖,尤其从年轻时就肥胖者也是内膜癌的高危因素,因为肥胖者常伴有相对的黄体期孕激素分泌不足,或同时伴有月经不调甚至闭经。

发病机制

4.晚绝经
据有关报道,绝经年龄>52岁者子宫内膜癌的危险性是45岁以前绝经者的1.5~2.5倍。晚绝经者后几年并无排卵,只是延长了雌激素作用时间。

子宫内膜癌的发生与宫颈癌相同,亦遵循由良性增生至癌变的演变过程。子宫内膜癌的发展过程是:正常增生的子宫内膜→囊性增生→腺瘤样增生→不典型增生和原位癌→浸润癌。单纯性子宫内膜增生为最轻度的内膜增生改变;囊性增生是癌发展中的早期阶段,仅有1.5%可发展为癌;子宫内膜上皮内瘤样病变包括子宫腺瘤型增生过长伴细胞不典型增生及子宫内膜原位癌,亦称内膜癌的癌前病变。子宫内膜上皮内瘤样病变可自行逆转为正常内膜,也可发展为癌。由于内膜癌发展较慢,故有20%~40的内膜癌患者在确诊时病灶仍局限于内膜。

初潮晚对子宫内膜癌是个保护作用,尤其对绝经前的妇女。初潮晚可使内膜癌的危险性减少50%。初潮延迟可以减少雌激素对子宫内膜持续性的刺激作用。

1.大体形态 肉眼观察子宫内膜癌可分2种类型:

5.多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome)
在40岁以下的内膜癌的患者中,大约19%~25%患有多囊卵巢综合征。多囊卵巢综合征的患者卵巢滤泡持续时间长,但不能成熟而达到排卵,使子宫内膜处于持续的雌激素刺激之下,缺乏孕酮的调节和周期性内膜脱落,导致内膜发生增生改变。多囊卵巢综合征的患者体内雄激素水平也增高,比一般人约增高3~4倍,而雄激素可转化为雌酮,导致内膜增生或增殖症,进而可发生不典型增生甚至子宫内膜癌。患多囊卵巢综合征的女孩,以后发生内膜癌的可能性是正常月经同龄女孩的4倍。

弥漫型:子宫内膜大部或全部被癌组织侵犯,癌灶常呈菜花状从内膜表层长出并突向宫腔内,充满宫腔甚至脱出宫外。癌组织灰白或淡黄色,表面有出血、坏死,有时形成溃疡,当癌组织阻塞宫颈管时可致宫腔积脓。

6.卵巢肿瘤
产生雌激素的卵巢肿瘤,如颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤。约25%的纯泡膜细胞瘤并发子宫内膜癌。

局限型:癌灶局限于宫腔,多见于宫底部或宫角部,呈息肉或小菜花状,表面有溃疡,易出血。局限型癌灶易侵犯肌层,有时病变虽小,但却已浸润深肌层。

7.外源性雌激素
许多研究指出了应用雌激素替代治疗和子宫内膜癌的关系。应用雌激素替代治疗者患内膜癌的机会是不用替代治疗的3~4倍,危险性大小与雌激素剂量,特别是用药时间有关。用较高剂量雌激素大于10年者,患内膜癌的机会较不用者提高了10倍。在无孕酮拮抗或孕酮量不足时,雌激素长期替代治疗会导致内膜增生,甚至癌变。在长期应用雌激素替代治疗的性腺功能不全或Turner综合征的年轻患者就有内膜癌的报道。近年来,在应用雌激素替代治疗时,每个周期均加用至少10天孕激素,则又中和了雌激素长期应用的致癌作用,使其安全性明显增加。因此,雌激素加孕激素的的替代治疗,如果孕激素的保护作用足够的话,即使长期应用也是安全的。但也有人持反对意见,认为即使是结合雌激素,如长期应用,对子宫内膜仍有不良影响。并建议对长期应用替代治疗者,应密切追踪子宫内膜的情况,必要时行内膜活检。

2.组织学形态
子宫内膜癌有多种组织类型。根据癌组织结构表现及核的异型性程度,病理学可分3级,Ⅰ级;Ⅱ级;Ⅲ级。

近年来,作为乳腺癌的辅助治疗他莫昔芬的应用已日渐增多。在Fornander等的一篇报道里,对1800名患乳腺癌的瑞典妇女进行了调查,用他莫昔芬长达2年以上者,与无辅助治疗或只用化疗者相比,子宫内膜癌的发生率前者是后者的2倍。而应用他莫昔芬长达5年者,内膜癌的发生率是不用者的5倍。

子宫内膜样腺癌:占80%~90%,内膜腺体高度异常增生,上皮复层,并形成筛孔状结构。癌细胞异型明显,核大、不规则、深染,核分裂活跃,分化差的腺癌腺体少,腺结构消失呈实性区域。

由于他莫昔芬的微弱雌激素样作用,在动物实验中也观察到了对小鼠刺激子宫内膜增生的作用。

腺癌伴鳞状上皮分化:腺癌组织中含有鳞状上皮成分。若腺癌中含有良性的鳞状上皮,称为棘腺癌。若腺癌中含有恶性鳞状上皮,称为鳞腺癌。

8.子宫内膜不典型增生
Kurman等回顾性分析了170例子宫内膜增生患者的刮宫标本,平均随访13.4年,其结果是:1%单纯增生发展为癌,3%复合增生发展为癌,8%非典型单纯增生发展为癌,29%非典型复合增生发展为癌,有非典型增生者,如手术切下子宫,有25%同时伴有分化较好的内膜癌。因此,不典型增生具有癌变倾向,属于癌前病变。

透明细胞癌:癌细胞呈实性片状、腺管状或乳头状排列,癌细胞胞质丰富、透明,核异型居中,或由鞋钉状细胞组成。恶性程度高,易早期转移。

9.其他因素
家族史,有卵巢癌、肠癌或乳腺癌家族史者,患内膜癌的可能性较无家族史者高。经济条件较好,尤其高脂肪饮食者,也是子宫内膜癌的高危人群。在美国有人作过对照研究发现,子宫内膜癌在文化水平高,经济收入高的妇女中的发病率比文化水平低,经济收入少者明显的升高。但也有人认为,可能是前者应用雌激素替代疗法较普通,时间也长且肥胖之故。一般说来,子宫内膜癌在经济发达国家发病率高于不发达国家,在城市的发病率高于农村。

浆液性腺癌:复杂的乳头样结构,裂隙样腺体,核异型性较大。恶性程度很高,易广泛累及肌层、脉管,或发生腹膜播散。

发病因素是否与种族不同有关尚无定论。Matthews等在1997年的一篇回顾性分析中指出,子宫内膜癌在白人妇女中发病率较黑人妇女高。但黑人妇女患内膜癌者,其存活率低,病死率高。子宫内膜的浆液性乳头状癌及透明细胞癌在黑人妇女较白人妇女多见,而子宫内膜癌的这两个亚型常表现为低分化及临床晚期,因此预后差。其原因尚不明确,已知突变的p53基因的过度表达在黑人妇女明显高于白人妇女。

未分化癌:很少见。癌细胞既无腺体分化,又无鳞状上皮分化倾向。

饮食习惯,脂肪、碳水化合物及蛋白质摄入过多均可引起肥胖,而增加体育锻炼,绿色蔬菜和水果有明显的保护作用。

3.转移途径
多数子宫内膜癌生长缓慢,局限于内膜或子宫腔内时间较长。部分特殊病理类型的内膜癌,如浆液性乳头状腺癌、鳞腺癌、透明细胞癌和低分化癌可发展很快,短期内出现转移。转移途径主要为直接蔓延、淋巴转移,晚期可有血行转移。

发病机制

直接蔓延:病灶沿子宫内膜蔓延生长,向上可经宫角延至输卵管;向下可累及宫颈管,并继续蔓延至阴道。若癌组织向肌壁浸润可至子宫浆膜层,延至输卵管卵巢,并可广泛种植于盆腔腹膜、子宫直肠陷窝及大网膜。

子宫内膜癌由米勒管上皮发生而来。肿瘤组织多数形成类似子宫内膜腺上皮的腺癌结构,但亦可形成米勒管上皮多向分化的其他组织类型的结构。病理组织学上表现出女性生殖道各种不同部位的组织类型的形态特征,并依此而分型命名。

淋巴转移:为内膜癌的主要转移途径。当癌肿浸润至深肌层或扩散到宫颈管,或癌组织分化不良时,易发生淋巴转移。其转移途径与癌灶生长部位有关。宫底部癌灶沿阔韧带上部淋巴管网,经骨盆漏斗韧带至卵巢,向上至腹主动脉旁淋巴结;宫角部癌灶沿圆韧带至腹股沟淋巴结;子宫下段及宫颈管癌灶与宫颈癌淋巴转移途径相同,可至宫旁髂内、髂外、髂总淋巴结;子宫后壁癌灶可沿宫骶韧带至直肠淋巴结;前壁癌灶可扩散至膀胱淋巴结。内膜癌也可经淋巴管逆行引流至阴道前壁。

1.肉眼表现
子宫内膜癌的组织学类型虽然很多,但各种不同组织类型的癌大体表现没有明显差别。癌组织在子宫内膜呈局限性生长或弥漫侵犯子宫内膜大部或全部。局限型病变多位于子宫底部和宫角附近,后壁较前壁多见。早期局部内膜表面粗糙,无肿块形成,此时检查子宫标本时要特别注意宫角,因病变不明显,诊刮时不易刮到此处。当肿瘤向宫腔内生长时,形成息肉状或菜花状肿块。肿瘤向肌层生长浸润时,形成坚实的肿块,浸润深浅不一,肿瘤与肌层间界限清楚。子宫体积增大或不增大。癌组织灰白色,粗糙质脆或鱼肉状,可伴有灶状出血,分化好的癌肉眼不见坏死,但分化差的癌较常见坏死。有的肿瘤表面形成坚实平面,有时伴有溃疡形成。少数病例癌可沿黏膜表面浸入宫颈管,甚至深达宫颈间质层,也可侵入输卵管。

血行转移:晚期可经血行转移至全身各器官,常见部位为肺、肝、骨。

2.组织发生学和组织学类型

1.异常的子宫出血
是子宫内膜癌最常见的症状,其发生率占88%~96%,绝经后出血表现为血性分泌物或不规则阴道流血,量不多,大出血少见。绝经前期常误诊为功能失调性子宫出血,表现为经期延长,经量增多或间期出血。

组织发生学:女性生殖道器官和组织是由胚胎时期的米勒管发育、演变、分化而来,米勒管乃由体腔上皮内陷而形成。因此,米勒管上皮具有分化形成输卵管、子宫、宫颈及阴道穹隆上皮的多向分化能力。出生后,这些胚胎时期的未分化细胞仍保留在成熟机体的生发层组织内,具有增生及多向分化潜能。正常生理情况下,生发层细胞只显现单向分化,维持该组织细胞的新生与衰亡的替代。病理条件下,如向肿瘤分化时,生发层未分化细胞可显示增生、分化不良和多向分化潜能,形成与原该处组织不同类型的米勒管上皮分化的组织。因此在女性生殖道器官或组织发生癌时,不但可形成与原组织相同类型的癌组织,即子宫内膜样腺癌,而且可以出现米勒管上皮分化为其他部位组织类型的癌,如浆液性腺癌、透明细胞腺癌、黏液性腺癌、鳞状细胞癌、混合性癌及未分化癌等。

2.阴道排液
多为瘤体渗出或继发感染的结果,可为血性液体、浆液性分泌物或脓性分泌物,伴有恶臭。颈管堵塞时,可以引起宫腔积脓,阴道异常分泌物增多常与子宫出血同时出现。

组织学类型:由于子宫内膜癌保留有米勒管多向分化潜能,因此癌的发生常出现多种分化的组织成分。各种成分出现几率很不一致,大多数癌组织只有一种与子宫内膜腺体相似的腺癌成分,称子宫内膜样腺癌,或完全由米勒管向子宫内膜以外的女性生殖道其他部位分化的另一种组织类型的癌细胞构成,以致出现与子宫内膜腺体不同组织类型的癌,如浆液性腺癌、透明细胞腺癌、黏液性腺癌、鳞状细胞癌等。有时在子宫内膜样腺癌中可以出现不同比例类型的癌成分。当第二种类型癌的成分超过10%时,则称为子宫内膜混合性癌。当癌细胞处于完全未分化阶段,没有向任何组织类型分化的癌时称为未分化癌。

3.疼痛
多为晚期癌肿浸润周围组织或压迫神经而引起下腹痛、腰痛、并可放射至腿部。当宫腔积脓时,也可出现下腹痉挛性疼痛。

现分述如下:

4.其他 晚期患者常出现贫血、消瘦、恶病质。

①子宫内膜样腺癌(endometrioid carcinoma):

5.临床分期
采用国际妇产联盟1971年制定的临床分期,对手术治疗者采用1988年制定的手术-病理分期。

A.子宫内膜样腺癌(endometrioid
adenocarcinoma):是最常见的一型,占子宫内膜癌的3/4,子宫内膜腺癌的80%~97%。癌组织分化好时,其组织结构与增生期的宫内膜腺体相似,但细胞及腺体结构均有一定的非典型性。细胞呈柱状或矮柱状,核长圆形,染色质较粗较深染,胞浆少,核仁明显,排列紧密,呈假复层;腺体大小不等,形态不规则,或背靠背,或腺腔共壁,或呈筛状腺腔结构,向间质浸润。癌组织分化差时,细胞异型性较大,呈实性条索状或弥散片状排列,构成非鳞状的实性区。

高育龄妇女出现不规则阴道出血,尤其绝经后阴道出血,结合上述临床特点及实验室、辅助检查即可诊断,确诊需要依靠病理检查。

子宫内膜样腺癌的组织学分级:依上述癌的分化程度分为3级,在各级子宫内膜样腺癌中,以高分化型最常见,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级癌的发生率分别为50%、35%和15%。

绝经后子宫内膜癌食疗(仅供参考,详细请咨询医生):

约1/4癌内可见细长或短的乳头状或绒毛腺状结构,则应根据癌细胞的形态特征,与下述浆液性乳头状腺癌和透明细胞乳头状腺癌鉴别。后两种癌更具侵袭性,预后更差。

桃核枝鸡蛋:鲜核桃核30厘米、鸡蛋3个加水同煎,蛋熟后敲破壳再煮4小时。吃蛋1个/次,3次/日,连汤服。功能清热解毒,抗癌。主治子宫内膜癌以及其他癌症。

子宫内膜样腺癌有两个变异型:

扁豆红枣汤:白扁豆30克、红枣10个加水500毫升煎汤,豆熟后加冰糖适量调味。饮汤吃豆、枣,早、晚各1次。主治脾虚型子宫内膜癌。

a.分泌型(secretory
type):少见,占宫内膜样腺癌的1%~2%。此型子宫内膜样腺癌的组织结构和形态与分泌早期的宫内膜腺体相似,其发生可能为孕激素刺激的结果。

猪肚炖扁豆:扁豆100克纳入猪肚1个,炖熟透后切肚片。饮汤吃豆、肚片,1次/日。主治脾虚型子宫内膜癌。

b.纤毛细胞型(ciliated cell
type):此型子宫内膜样腺癌的癌细胞大多数都有纤毛。

猫耳草煮鸡蛋:猫耳草100克加水煎,入鸡蛋3个煮熟。吃蛋喝汤。功能清热解毒退热,抗癌。主治子宫内膜早癌以及其他癌症。

B.子宫内膜样腺癌伴鳞状分化(endometrioid adeno-carcinoma with squamous
differentiation):依子宫内膜样腺癌中鳞状成分的分化程度不同分为:

猪腰核桃:猪腰1对去自筋,杜仲30克切片后入猪腰,与核桃仁30克同入锅,加水800毫升煮熟。然后去杜仲,猪腰切片再入汤,煮3分钟至熟。饮汤食腰片、核桃仁,隔日1次。主治肾虚型子宫内膜癌。

a.子宫内膜样腺癌伴鳞状化生:指癌内的扁平上皮成分是良性者,过去称子宫内膜腺棘皮癌,但WHO肿瘤国际组织学分类第二版建议不再用此名称。

黄药酒:黄药子300克浸于白酒1.5升中24小时,封瓶口,放水中加热至60~70℃时停火,冷后再入冷水中浸泡7日。服100毫升/日。功能清热解毒,消肿。主治热毒变盛型子宫内膜

b.子宫内膜样腺癌伴鳞状分化:指癌内的扁平上皮成分是恶性者,过去称子宫内膜腺鳞癌,WHO第二版分类中也建议不用;若用子宫内膜样腺癌伴鳞癌分化,也是很明确的。

菱肉汤:生菱肉30个(或菱茎叶及果柄45克)、核桃枝30克去杂质,加水适量,文火煮浓褐色汤。1剂/日,分2~3次服完。功能健胃安中。主治脾胃虚弱型子宫内膜癌;症见口淡,食欲差。

“透明细胞癌”归属于子宫内膜腺癌伴鳞状分化的亚型(WHO,1994,第二版)。

黄芪膏:生黄芪120克、鲜茅根12克煎10余沸,去渣,取汁300毫升,调入粉甘草6克、淮山药10克同煎,煎时搅勿令药物沉底,沸后入蜂蜜30毫升,再煮沸片刻。1剂/日,分3次服。功能健胃益气,凉血止痛。主治子宫内膜癌;症见阴道出血伴脾虚;症见食欲不佳,疲倦乏力,出血色淡红、量少、早疗淋沥不尽。

此型子宫内膜样腺癌伴鳞状分化的癌的分级,是根据腺癌成分的分级标准来确定的,并依此判断其预后。过去曾有报道,子宫内膜样腺癌伴鳞状化生者,预后较单一的宫内膜样腺癌好。但据Pekin报道,子宫内膜样腺癌240例无论伴鳞状化生或鳞癌分化,对预后无影响。

酸石榴汁:酸石榴半个带皮捣汁,顿服。3次/日,连用3~5日疗程,至出血止时停服。功能生津,收敛止血。主治子宫内膜癌;症见出血不止(注:胃及十二指肠溃疡者不宜用)。

②浆液性腺癌(serous
adenocarcinoma):子宫内膜的浆液性腺癌,很少见,不到子宫内膜腺癌的10%。其形态特征与输卵管腺癌和卵巢浆液性腺癌十分相似,癌组织常呈复杂的乳头状分支,故常称浆液性乳头状腺癌。其乳头结构突向大小囊腔,乳头中心为纤维组织和血管组成的轴心,轴心宽窄不一,常有水肿或玻璃样变;表面被覆细胞层次不等,分化较差的为立方状或矮柱状细胞,细胞核常呈高度非典型性,约半数病例有多核、巨核或畸形核,核分裂多,常见灶性坏死,约1/3的病例有沙粒体形成。分化好的癌乳头分支明显,可见次级分支或细胞性芽或簇;分化差的癌乳头融合,或排列成实性片状。此癌侵袭性强,常浸润肌层及其中的淋巴管或血管,易转移到脊柱内,确诊时常已广泛播散。此型癌即使细胞分化好,其侵袭力也强,约有一半病例,在临床Ⅰ期,手术时已有盆腹腔的播散。

鲜藕柏叶汁:鲜莲藕250克、侧柏叶60克捣汁,冲凉开水服。2~3次/日,连服7日。功能凉血止血。主治血热型子宫内膜癌;症见出血量多、色赤等。

③透明细胞腺癌(clear cell
adenocarcinoma):少见,约占子宫内膜癌的1.5%~5%。此腺癌的形态特征是由胞浆透明、富含糖原的透明细胞和鞋钉样细胞构成;透明细胞经组织化学PAS-酶消化后仍阳性,电镜观察细胞质内有大量糖原聚积,证明癌细胞之所以透明,系因含大量糖原所致;鞋钉细胞的特征是细胞基底部细长,顶端膨大,内含1~2个大而深染的核,突起于上皮层表面,或突向腺腔。癌细胞的排列结构,可呈实性片状、管囊状、乳头状,或这些结构的混合。

冬瓜子饮:冬瓜子30克捣烂,入冰糖30克,放碗中,冲入沸水300毫升,文火隔水炖熟。服1剂/日,7日/疗程。
主治湿毒型子宫内膜癌。

透明细胞腺癌也常有早期播散的倾向。

田七藕蛋羹:田七粉5克、鸡蛋1个调成糊。鲜莲藕250克切碎,绞汁,加水30毫升,煮沸后入田七粉蛋糊,加盐适量。服1次/日。
主治瘀热型子宫内膜癌。

当透明细胞腺癌呈乳头状结构时,应注意与浆液性乳头状腺癌区别,其要点在于上面所述癌细胞的形态特征。

白果冬瓜子汤:白果10个、冬瓜子30克、莲子肉15克、胡椒1.5克同入锅,加水2升,武火煮沸后改文火炖至白果、莲子烂熟。分服,2~3次/日,1剂/日。
功能健脾利湿,止带。主治子宫内膜癌;症见带下不止。

透明细胞腺癌也可发生在阴道、宫颈和卵巢。发生在阴道或宫颈者,常与其母使用己烯雌酚(diethylstilbestrol)有关,但发生在子宫者未见其有相关性。

羊泉枣汤:羊泉30克、红枣10个加水煎服。1剂/日。
功能清热解毒。主治热毒型子宫内膜癌。

若宫颈和宫体同时均有透明细胞腺癌,很难判断何处为原发癌。

豆腐蛋:豆腐锅巴60克、豆腐皮1张、鸡蛋1个加水煮熟,入白糖适量食。
功能清热利湿。主治子宫内膜癌;症见带下不止。

④黏液性腺癌(mucinous
adenocarcinoma):此腺癌细胞为高柱状或杯状,胞浆富含黏液,核位于基底部;细胞单层或复层构成大小、形状不一的弯曲腺体,有的癌细胞向腔内生长,形成折叠突起的乳头样结构,有的腺腔扩张呈囊状,癌细胞向间质浸润。组织化学用阿尔辛兰、黏液卡红及PAS-酶消化,可见癌细胞胞浆和腺腔内黏液物质均呈阳性反应。

阿胶杞子粥:枸杞子20克、粳米60克加水500毫升煮粥,熟后入阿胶20克使其溶化,再煮2~3分钟。服1次/日,15日/疗程。可长期服。
主治子宫内膜癌术后贫血。

此型腺癌的形态特征与宫颈黏液腺癌和卵巢黏液腺癌十分相似,故在诊断子宫内膜原发的黏液性腺癌之前,必须排除由宫颈管黏膜或卵巢的黏液性腺癌扩散到子宫内膜的可能性。要排除宫颈是否为原发部位,主要靠分段刮宫诊断。也要与子宫内膜腺体的黏液化生相区别,化生是良性病变,而黏液性腺癌的细胞有非典型性,细胞复层化,并向间质浸润。

苦瓜茶:鲜苦瓜1个上端切开,去瓤,入绿茶适量,瓜悬于通风处阴于。然后将阴干的苦瓜外部洗净、擦干,连同茶叶切碎,混匀。10克/次,沸水冲泡,每日代茶饮。
功能清热解毒,解暑,生津止渴。主治子宫颈癌、子宫内膜癌;症见口干、口渴。

“黏液表皮样癌”属子宫内膜黏液性腺癌的变异型(WHO,1994,第二版)。黏液性腺癌常属高分化癌,其预后较浆液性腺癌和透明细胞腺癌好。

绝经后子宫内膜癌患者吃什么好?

⑤鳞状细胞癌(squamous cell
carcinoma):此癌由不同分化程度的鳞状细胞组成。原发于子宫内膜的鳞状细胞癌罕见。肿瘤多发生在子宫内膜的柱状上皮发生扁平上皮化生的基础上。多见于老年妇女,因绝经后萎缩的子宫内膜常发生老年性子宫内膜炎,或因老年妇女宫颈阻塞,子宫腔积脓及慢性发炎伴扁平上皮化生。少数严重的病例整个子宫内膜被扁平上皮替代,即所谓的子宫鱼鳞癣。

多吃碱性食品,改善自身的酸性体质,同时补充人体必须的有机营养物质,这样才能在饿死癌细胞的同时,恢复自身的免疫力。

在诊断子宫内膜鳞状细胞癌时,必须具备以下两点:

1.一般治疗效果
子宫内膜癌由于其发展缓慢,治疗效果比较好,5年生存率一般为60%~75%。

A.癌内没有腺癌成分,否则为子宫内膜腺癌伴鳞癌分化。

2.复发问题
Aalders分析379例复发性子宫内膜癌,局部复发者50%,远处转移者28%,局部及远处转移同时存在者21%。自第1次治疗至确定复发之平均时间,局部复发为14个月,转移为19个月,治疗后1年内复发者34%,3年内为76%,5年以上复发的10%,经治疗后32%局部复发的、5%转移的及2%局部及远处转移同时存在的在3~19年仍存活而无癌。

B.子宫内膜鳞状细胞癌不是转移性癌;即宫颈内没有鳞状细胞癌存在,或即使宫颈有鳞状细胞癌,也必须与子宫内膜的鳞状细胞癌没有任何相连关系,与宫颈扁平上皮也无关连。

局部复发的可以考虑手术切除,或手术加放疗或化疗,在29例治愈的病人中,24例采用放射治疗或放射治疗加手术,16例还用了孕激素药物治疗。肺转移用孕激素类药物治疗的平均存活时间较未用激素类药物者长,前者为9个月,后者为2个月。

鳞状细胞癌的亚型中有“疣状癌”(WHO,1994,第二版)。

3.影响预后的因素
与预后有关的因素很多,主要与临床期别、淋巴转移、子宫肌层侵犯深度、细胞分化、组织类型、病人年龄等因素有关。

⑥混合性癌(mixed
carcinoma):子宫内膜癌中有两种或更多上述组织类型的癌同时存在,并且其中一种癌至少要占全肿瘤的10%时,称为子宫内膜混合性癌。分类和分级则根据占优势的成分而定,次要成分的类型、分级及所占比例均应在病理诊断中注明。

临床期别:愈早期预后愈好。张惜阴对561例的分析,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的5年存活率分别为74%、68%、36%及0%;Tiiti-nen分析881例子宫内膜腺癌总的5年存活率为82.1%,其中Ⅰa期为89.2%,Ⅰb期为82.9%,Ⅱ期为72.8%,Ⅳ期为0%。

前面所列的子宫内膜腺样癌伴鳞状分化的癌,曾称为腺鳞癌,不属混合性癌(WHO,1994,第二版)。

淋巴转移:有淋巴转移者预后差。

混合性癌的确诊应根据子宫切除标本的检查作出,但若是活检小标本,只要出现第二种类型的癌,无论数量的多寡也足够做出混合性癌的诊断(WHO,1994,第二版)。

预防:1.定期防癌检查。2.对更年期月经紊乱和绝经后不规则阴道出血应及时诊断性刮宫,除外恶性肿瘤后再对症治疗3.对高危患者应注意及时检查。4.正确指导使用激素替代疗法,服用雌激素同时,还应每月服用孕激素鶒不少于10天,以保护子宫内膜防止增生。使用HRT者应定期妇科检查。有家族史乳腺增生或子宫内膜增生者慎用。5.由于长期大剂量服用他莫昔芬可引起子宫内膜增生,甚至能有子宫内膜癌发生的可能因此对乳腺癌术后服用他莫昔芬患者,应定期行妇科检查,并应作B超检查,了解子宫内膜厚度如内膜>5mm,或有阴道不规则出血则应及时行诊断性刮宫。

⑦未分化癌(undifferentiated
carcinoma):此癌十分少见。其特点是不具备或只有轻度分化成上述的任何一种细胞类型或结构的癌。此癌几乎全由实性结构组成,癌细胞的非典型性显著,核分裂数多,恶性程度高。未分化癌包括小细胞、大细胞、巨细胞及梭形细胞型,它们也可以不同比例混合存在。

1.细胞学检查
有的作者报道,对患者进行宫颈管及阴道后穹窿涂片检查约60%为阳性,若在绝经期或绝经后妇女宫颈或阴道涂片中发现良性子宫内膜细胞,则预示2%~6%的潜隐性内膜癌,因此应提高警惕,进一步检查。但子宫内膜细胞平时不易脱落,一旦脱落又往往呈退行性变化,辨认困难,因此只能起到辅助诊断的作用。宫腔洗出液及吸出液的涂片检查可提高阳性率。经验丰富的细胞学家检查内膜细胞的阳性率可达90%~95%,但阴性不能除外内膜癌,且无法进行细胞分级,最后还需要分段诊刮。

小细胞型未分化癌:含有嗜银细胞。电镜下见癌细胞呈腺上皮分化。诊断小细胞未分化癌应除外:A.神经内分泌癌:其组织化学染色黏液阴性;免疫组化轴突素、嗜铬颗粒蛋白及神经特异性烯醇化酶均呈阳性;电镜下细胞内有神经内分泌颗粒。B.上述的各型子宫内膜腺癌内可有数量不等的嗜银细胞,仍应诊断为原来类型的子宫内膜癌,但应将其中所含嗜银细胞的数量加以说明,而不能用“嗜银细胞癌”一词(WHO,1994,第二版)。小细胞未分化癌侵袭性强。

子宫内膜癌合并腹水者,Ⅰ期无肌层浸润的有时也会在腹水中发现癌细胞。Marris报道3例内膜癌合并腹水,年龄为70多岁,无阴道出血,术前诊断为卵巢癌,内膜癌未侵入肌层,向宫腔凸出。此3例患者均为年老病人,其输卵管极度萎缩,更利于逆流。Creasman也提及有8%无肌层浸润之患者盆腔洗出液细胞阳性。

大细胞、巨细胞及梭形细胞型的未分化癌:黏液染色阳性;电镜下见癌细胞呈腺上皮分化。应除外以下肿瘤:A.子宫绒毛膜上皮癌,免疫组化绒毛膜促性腺激素阳性。B.鳞状细胞癌的低分化型或变异型,也可出现类似的大细胞或梭形细胞,但电镜下可见张力原纤维或桥粒。C.低分化肉瘤:免疫组化波形蛋白阳性;若怀疑平滑肌肉瘤,免疫组化,结蛋白、肌动蛋白等阳性。

2.子宫内膜检查
分段刮宫,这是诊断子宫内膜癌所必要的检查。为了弄清病变是否累及颈管,刮宫时应分别从颈管和宫腔获得组织。颈管深度应根据子宫大小及颈管长度进行估计,先刮颈管,再测宫腔深度,以便判定临床期别,然后进行宫体及宫底部的刮宫,尤其注意刮取子宫双角的内膜,要小心全面地分段刮宫,刮出的内膜组织如为松脆的灰白色豆渣样组织,则应考虑为癌组织,此时应停止再刮,以免子宫穿孔而造成瘤细胞、血液及细菌污染腹腔。最后将刮出的组织分别送病理检查。内膜组织学检查为诊断的最后依据,其阳性率为90%。

此外,根据观察,不少学者提出或赞成依据各类型癌的病因、病理和临床生物学行为不同,而将子宫内膜癌分为两型,即Ⅰ型和Ⅱ型(sivridis等,2001)。

内膜活检:可用于门诊病人检查,用Novak刮匙分别于宫腔四壁刮取内膜,阳性率为80%~90%,但阴性不能除外内膜癌,因有时所获得的组织太少,不能满足诊断要求,仍需分段刮宫。

除上述WHO提出的子宫内膜癌的7种类型外,近年在一些医学文献上报道一些极为罕见的子宫内膜肿瘤类型,如:A.肝样腺癌:以往文献报道2例,治疗无效,2001年又报道1例,甲胎蛋白阳性,经手术加化疗(cytoxan、adriamycin及cisplatium方案)有效,8年无复发(Adams等,2001);B.子宫内膜的卵黄囊瘤:报道1例,治疗后有复发(Talerman,2002);C.子宫内膜癌伴滋养叶细胞分化,HCG阳性;D.嗜酸性细胞癌(oxyphilic
cell
carcinoma),癌细胞大而嗜酸性,为构成癌的主要或惟一成分;E.性索样分化的癌(sertoliform
differentiation);F.移行细胞癌等。

3.肿瘤标志检查

4.子宫内膜癌的癌前病变和原位癌
子宫内膜的非典型增生是癌前病变,已被广泛接受。据文献报道,不同类型的子宫内膜增生其癌变率差异较大,单纯性增生的癌变率为1%~10%、复杂性增生为3%~22%、非典型增生为29%~57%。所报道的癌变间隔时间差异较大,但总的倾向是单纯性子宫内膜增生的癌变间隔时间较非典型增生的长,前者约长于6年,后者约短于5年。

CAl9-9:存在于多种消化道腺癌中,苗勒管衍生的子宫及输卵管也合成CA19-9抗原。Scharl等报道,子宫内膜腺癌CAl9-9
57/70阳性,正常子宫内膜仅3/26阳性,故可成为子宫内膜癌的标志物。

子宫内膜原位癌:对原位癌的确切定义,尚无统一的认识。但原位癌的腺上皮细胞具有明显的异型性,而无浸润,这两点的认识是统一的。对无浸润的部位有两种理解:一是未浸润到子宫内膜的间质,即癌变的腺上皮细胞未突破基底膜。这种情况与重度非典型增生极难区别,就像宫颈的CINⅢ一样,将重度非典型增生和原位癌放在一起称EINⅢ(intra-endometrial
neoplasiaⅢ)。另一种理解是已癌变的腺上皮细胞已侵入子宫内膜的间质,但未侵入肌层。这种情况,可能称之为子宫黏膜内癌,更切合实际,表明癌变的腺上皮细胞已侵出基底膜到子宫内膜间质内,而未侵到肌层。一般都认为早期的子宫内膜间质的浸润不易识别,以下病变有所帮助:①浸润到间质内的癌细胞引起间质纤维细胞增生反应,进而胶原化(desomplasia);②浸润处常有炎细胞或泡沫细胞反应。免疫组化的应用也有帮助:①纤维连结蛋白(fibronectin)、Ⅳ型胶原和组织化学网织纤维等染色可见腺体基底膜缺失,表明有浸润发生。②细胞间连接和细胞与基底膜间连接的表达,在癌内低于非典型增生。③细胞外基质糖蛋白和胞质与胞膜骨架连接酶的表达,在癌内高于非典型增生。

测定癌细胞的DNA含量:New-bury的研究结果表明,DNA倍体与子宫内膜癌的组织分级有关,组织分级越高,DNA倍率越高。据Izumis报道,检测子宫内膜癌68例,50%为非整倍体,细胞分化差的非整倍体占77.8%,高度分化的非整倍体只占33.5%,DNA指数与肿瘤分化程度呈负相关的关系。

4.子宫内膜癌的转移
多数子宫内膜癌生长缓慢,局限于内膜或宫腔内时间较长,部分特殊病理类型(浆液性乳头状腺癌,鳞腺癌)和低分化癌可发展很快,短期内出现转移,主要转移途径为直接蔓延、淋巴转移,晚期可有血行转移。

Ieda
M的研究表明,DNA倍体与肌层浸润及分期有关,深肌层浸润及Ⅲ、Ⅳ期的DNA异倍体率分别高于无肌层浸润及Ⅰ期者,DNA异倍体患者的生存率较二倍体者明显为低,5年生存率分别为65.9%及87.6%。提示DNA倍体为一重要的影响预后的因素。

直接蔓延:癌灶初期沿子宫内膜蔓延生长,向上可沿子宫角延至输卵管,向下可累及宫颈管及阴道。若癌瘤向肌壁浸润,可穿透子宫肌壁,累及子宫浆肌层,广泛种植于盆腹膜,直肠子宫陷凹及大网膜。

子宫内膜癌细胞周期时相中SPF的变化:SPF是反映细胞增殖活性的重要指标。SPF与肌层浸润及分期有关,随肌层浸润深度的增加及分期的提高,SPF明显升高。Fribery等报道,SPF值越高,预后越差,死亡率越高。薛凤霞等报道,SPF<17%者的5年生存率为79.1%,而>17%者为50.4%。

淋巴转移:为子宫内膜癌主要转移途径。当癌肿累及宫颈、深肌层或分化不良时易早期发生淋巴转移。转移途径与癌肿生长部位有关,宫底部癌灶常沿阔韧带上部淋巴管网,经骨盆漏斗韧带转移至卵巢,向上至腹主动脉旁淋巴结。子宫角或前壁上部病灶沿圆韧带淋巴管转移至腹股沟淋巴结。子宫下段或已累及子宫颈癌灶,其淋巴转移途径与宫颈癌相同,可累及宫旁、闭孔、髂内外及髂总淋巴结。子宫后壁癌灶可沿宫骶韧带转移至直肠淋巴结。约10%内膜癌经淋巴管逆行引流累及阴道前壁。

血清CA125值测定:Duk的资料对110例子宫内膜癌患者测定血清CA125的结果发现:①CA125存在于所有子宫内膜癌组织中,特别是腺癌内;②子宫内膜癌CA125升高的占25%,其发生率随临床期别递增,Ⅰ期为13%,Ⅳ期为86%,Ⅰ、Ⅱ期有血管浸润及宫体外扩展者升高,第Ⅰ、Ⅱ期发现CA125升高时,应注意重订临床期别;③CA125水平随疾病的临床过程而变化,肿瘤发展及复发之前CA125即升高,特别是腹腔内有肿瘤时;④Ⅰ、Ⅱ期患者在治疗前若CA125升高,最后几乎均死于内膜癌,因此,治疗前测定CA125对估计预后有价值。

血行转移:晚期患者经血行转移至全身各器官,常见部位为肺、肝、骨等。

QVX1是一种高分子量黏液样糖蛋白,XU
Fengji采用双因子放射免疫分析法,测定了不同期别的子宫内膜癌患者45例血清中的OVX1水平,同时测定患者血清中CA125水平。正常人血清中OVX1值为(2.23±2.48)U/ml,2U/ml以下为界值,结果是4个期别的患者血清中OVX1大于7.2U/ml。OVX1的阳性率均比相应期别的CA125阳性率明显高。并且,OVX1与早期子宫内膜癌的期别和组织分级有关。OVX1在IA、IB、IC患者血清中的阳性率依次升高。组织分级越差者,OVX1阳性率亦越高。OVX1在Ⅰ期子宫内膜癌中的阳性率为64%,其敏感度高于CA125,因为OVX1和CA125无交叉关系,故可联合应用OVX1和CA125对子宫内膜癌进行检测,所以作者认为,OVX1可作为早期子宫内膜癌的肿瘤标志物,并且可联合应用其他较敏感的标志物对子宫内膜癌高危人群进行普查。

1.症状 极早期无明显症状,以后出现阴道流血、阴道排液,疼痛等。

1.宫腔镜检查
通过宫腔镜能直视宫腔内病灶的形态,位置及范围,对病灶进行定位活检或定位刮取组织,对发现较小的内膜癌很有意义,因此,宫腔镜是早期诊断内膜癌的可靠方法。同时,宫腔镜还能观察宫颈管有无浸润病灶。

阴道流血:主要表现为绝经后阴道流血,量一般不多。尚未绝经者可表现为月经增多、经期延长或月经紊乱。

子宫内膜癌在宫腔镜下观察有如下形态:①息肉型,表面为灰白色的粗糙不平的息肉样突起组织,并有曲张血管;②结节型,表现为较大的粗糙突起,表面有盘曲的血管;③乳头型,明显的结节状突起呈树枝状、葡萄状或绒团状;④溃疡型,凹陷表面有化脓感染、污浊、质脆。

阴道排液:多为血性液体或浆液性分泌物,合并感染则有脓血性排液,恶臭。因阴道排液异常就诊者约占25%。

关于宫腔镜检查能否引起癌细胞迁移的问题,目前尚无定论。一般认为,镜检导致癌细胞迁移的问题与操作者的技术水平、操作时间、膨宫介质的种类和注入速度及宫腔内压力有关。如能用CO2作膨宫介质,流速较小(30~40ml/min),宫腔压力较低(6.67~8.0kPa),操作时间在5min以内,则发生癌细胞迁移的机会将更小。

下腹疼痛及其他:若癌肿累及宫颈内口,可引起宫腔积脓,出现下腹胀痛及痉挛样疼痛,晚期浸润周围组织或压迫神经可引起下腹及腰骶部疼痛。晚期可出现贫血、消瘦及恶病质等相应症状。

宫腔镜检查应避开急性盆腔炎症期。此外如患有心、肺疾病或体质虚弱者,应考虑用其他较安全的辅助诊断法。

2.体征
早期子宫内膜癌妇科检查可无异常发现。晚期可有子宫明显增大,合并宫腔积脓时可有明显触痛,宫颈管内偶有癌组织脱出,触之易出血。癌灶浸润周围组织时,子宫固定或在宫旁扪及不规则结节状物。

2.显微子宫镜检查宫颈管
Goldbery认为,分段刮宫为盲目性操作,宫颈长度不明,只能随便采取活检,因此诊断的准确性不高。而显微子宫镜检查则对确定宫颈管是否受累有很大的优越性:①可直视颈管情况,如血管模样、乳头结构及子宫壁结构;②不需要扩张宫颈及探宫腔;③对宫颈黏膜上皮损伤极小;④可准确测量颈管长度;⑤易于采取病灶标本;⑧可在门诊进行。

根据以上症状,再进行辅助检查,是否为子宫内膜癌多可确诊。因此妇女应随时注意自己月经的变化,注意阴道分泌物的性状;一旦出现症状,及早到医院检查。

3.B型超声检查
近年来应用阴道探头进行检查,可用来观察子宫内膜的厚度、肌层浸润深度及宫颈受累程度,从而可协助临床分期。Granberg
S等的研究提示,子宫内膜厚度≤5mm者属于良性绝经后内膜,>9mm者可能为子宫内膜癌。子宫内膜癌患者的内膜平均厚度为17.7mm。因此,利用阴道B超是诊断子宫内膜癌的一种简易方法,其特异性为96%,敏感性为100%。除了观察子宫内膜厚度外,还能观察肌层浸润深度。

3.临床分期
国际妇产科联盟规定,于1989年10月以前对子宫内膜癌按1971年之规定进行临床分期,对无法手术而行单纯放疗者,或先放疗后手术者仍用1971年临床分期。

Schoenfeld将阴道超声测得的子宫矢状面上的肿瘤的前后径与内膜总宽度的比值作为预测有无深部癌浸润的标准,其值>30%有深部癌浸润,与病理标本对比,准确率84%,敏感性100%,特异性80%。从而可得到较为准确的临床分期以便手术时做适当处理。

FIGO于1988年10月推荐使用子宫内膜癌之手术-病理分期法。

Kurjiak报道,采用经阴道血流多普勒测定血流信号的变化来鉴别子宫内膜的良恶性病变。对308例各种子宫疾患的患者进行监测发现子宫内膜癌的阻力系数为0.34±0.05,正常人或良性疾患者RI>0.5,准确率为92.3%,并提出内膜异常血流图RI<0.4,RI在0.4~0.5应属可疑患者。

有关分期的规定:

4.淋巴造影
用于术前发现淋巴结转移。根据其淋巴引流和转移过程,癌细胞可以直接到达骶前和腹主动脉淋巴结,也可沿圆韧带转移至腹股沟淋巴结。若肿瘤已侵犯子宫颈管,则其转移途径和原发宫颈癌一样,向髂淋巴结扩散。淋巴造影对子宫内膜癌的诊断价值,据Musumeci等报道,300例复发者中,61例淋巴造影阳性达47.5%,而无复发迹象者阳性率仅7.7%,从中也可看出造影对预后的预测意义。

①由于子宫内膜癌现已采用手术分期,以前使用的分段诊刮来区分Ⅰ期或Ⅱ期方法不再应用。

5.CT及磁共振
主要用于观察宫腔、宫颈病变,特别是肌层浸润的深度以及淋巴转移等,但直径小于2cm的淋巴结难于确认。

②少数病人开始选用放疗,仍使用1971年FIGO通过的临床分期,但应注明。

1.围绝经期功能性子宫出血
主要表现为月经紊乱,如经量增多、经期延长、经间期出血或不规则流血等。妇科检查无异常发现。该病与子宫内膜癌的症状和体征相似,应先行分段诊刮,排除内膜癌后再作相应治疗。

③肌层厚度应和癌侵犯的深度一起测量。

2.老年性阴道炎
老年性阴道炎可表现为血性白带,需与内膜癌鉴别。前者阴道壁充血或黏膜下散在出血点;后者阴道壁正常,排液来自宫颈管内。对老年妇女应注意两种情况并存的可能。

组织病理学分级:

3.子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉
表现为月经过多及经期延长,可选用B型超声检查、宫腔镜及分段诊刮确诊。

G1:非鳞状或桑葚状实性生长类型≤5%。

4.老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓
表现阴道排液增多,浆液性、脓性或脓血性。子宫正常大或增大变软。扩张宫颈管并诊刮可明确诊断。

G2:非鳞状或非桑葚状实性生长类型占6%~50%。

5.宫颈管癌、子宫肉瘤及输卵管癌
均有阴道排液增多,或不规则流血。宫颈管癌因癌灶位于宫颈管内,宫颈变粗变硬呈桶状。子宫肉瘤可有子宫增大,变软。输卵管癌以阴道排液、阴道流血、下腹隐痛为主要症状,可有附件包块。分段诊刮及B型超声可协助鉴别诊断。

G3:非鳞状或非桑葚状实性生长类型>50%。

可合并全身症状
腹腔转移时可有腹部包块、腹胀、腹水,晚期可引起贫血、消瘦、恶病质及全身衰竭。

病理分级的注意事项:

①重视核不典型性,若与结构分级不相符合时,分级上应将G1或G2提高一级。

②对浆液性腺癌、透明细胞腺癌和鳞状细胞癌分级应首先考虑核的分级。

③有鳞状成分的腺癌,应按腺体成分的核分级来定级。

诊断步骤:子宫内膜癌诊断步骤:

1.重视与子宫内膜癌发病有关因素病史收集
对有家族癌瘤史、子宫内膜增生过长史,年轻妇女持续无排卵者(不孕及多囊卵巢综合征)、卵巢性索间质肿瘤(颗粒细胞癌及卵泡膜细胞瘤)、外用雌激素或长期激素代替疗法等及乳癌术后有长期应用他莫昔芬病史者,均应高度警惕有无子宫内膜癌存在,应作进一步检查。应全面收集有无内科疾病,如糖尿病、高血压等病史。

2.根据病史、临床检查、病理检查及各种辅助检查结果确定诊断及临床分期。

3.根据病理检查结果,配合其他辅助检查作出术前临床分期诊断。

子宫内膜癌食疗方(下面资料仅供参考,详细需要咨询医生)

1、冬瓜子饮:冬瓜子30克捣烂,入冰糖30克,放碗中,冲入沸水300毫升,文火隔水炖熟。服1剂/日,7日/疗程。

2、田七藕蛋羹:田七粉5克、鸡蛋1个调成糊。鲜莲藕250克切碎,绞汁,加水30毫升,煮沸后入田七粉蛋糊,加盐适量。服1次/日。
主治瘀热型子宫内膜癌。

3、白果冬瓜子汤:白果10个、冬瓜子30克、莲子肉15克、胡椒1.5克同入锅,加水2升,武火煮沸后改文火炖至白果、莲子烂熟。分服,2~3次/日,1剂/日。
功能健脾利湿,止带。主治子宫内膜癌;症见带下不止。

4、羊泉枣汤:羊泉30克、红枣10个加水煎服。1剂/日。
功能清热解毒。主治热毒型子宫内膜癌。豆腐蛋:豆腐锅巴60克、豆腐皮1张、鸡蛋1个加水煮熟,入白糖适量食。
功能清热利湿。主治子宫内膜癌;症见带下不止。

5、阿胶杞子粥:枸杞子20克、粳米60克加水500毫升煮粥,熟后入阿胶20克使其溶化,再煮2~3分钟。服1次/日,15日/疗程。可长期服。
主治子宫内膜癌术后贫血。

6、苦瓜茶:鲜苦瓜1个上端切开,去瓤,入绿茶适量,瓜悬于通风处阴于。然后将阴干的苦瓜外部洗净、擦干,连同茶叶切碎,混匀。10克/次,沸水冲泡,每日代茶饮。
功能清热解毒,解暑,生津止渴。主治子宫颈癌、子宫内膜癌;症见口干、口渴。

子宫内膜癌吃那些对身体好?

1、强酸性食品:蛋黄、奶酪、白糖做的西点或柿子、乌鱼子、柴鱼等。

2、中酸性食品:火腿、培根、鸡肉、鲔鱼、猪肉、鳗鱼、牛肉、面包、小麦、奶油、马肉等。

3、弱酸性食品:白米、落花生、啤酒、酒、油炸豆腐、海苔、文蛤、章鱼,泥鳅。

4、弱碱性食品:红豆、萝卜、苹果、甘蓝菜、 洋葱、豆腐等。

5、中碱性食品:萝卜干、大豆、红萝卜、蕃茄、
香蕉、橘子、番瓜、草莓、蛋白、梅干、柠檬、菠菜等。

6、强碱性食品:恰玛古、葡萄、茶叶、海带芽、海带,柠檬等。

子宫内膜癌最好不要吃那些食物?

1、不食羊肉、虾、蟹、鳗鱼、咸鱼、黑鱼等发物。

2、忌食辣椒、麻椒、生葱、生蒜、白酒等刺激性食物及饮料。

3、禁食桂圆、红枣、阿胶、蜂王浆等热性、凝血性和含激素成分的食品。

子宫内膜癌在危险因子有从未生育、肥胖、糖尿病、过晚停经、子宫内膜过度增生、不孕症、多囊性卵巢症状群、慢性不排卵等。从未生育且中年之后发福正是子宫内膜癌的高危险群。因此,不管有无性经验,有异常出血的情形,最好都能够找诊治,以免延误治疗的时机。

子宫内膜癌的症状主要症状为子宫异常出血。大约有九成的病人在早期会有出血的情形。因此,大部份的病人都能在早期癌细胞尚未扩散出去之
前诊断出来,这一类的病人的预后也比较好。

只有少数约百分之五的人会完全没有症状,发现比得较晚,预后也相对比较不好。接受手术治疗时,发现如果癌细胞己经转移出去了。因此,手术后必须接受进一步的放射线治疗。

从子宫内膜癌的发生年龄来讲,大部份的病例发生在45到59岁之间。百分之60的病例发生在50岁之后。但仍约有百分之15的病例出现在40岁之前。
好发年龄的中位值是在52到54岁。因此,子宫内膜癌是可以发生在生育年龄,及其后的任何一个年龄层。年轻妇女月经异常仍不可不慎。

在治疗方面,子宫内膜癌的标准治疗方式是手术治疗。手术治疗的内容包括子宫全切除、两侧卵巢及输卵管切除、骨盆腔及主动脉旁淋巴腺切除。

卵巢需要切除的原因乃是子宫内膜癌病人容易同时并有卵巢癌,而且这样的的病人也是日后卵巢癌的高危险群。在某些特定病患,尚须接受大网膜切除,及术后的放射线治疗或化学治疗。

如欲保留子宫及卵巢而保有生育能力,则须年龄小于四十岁以下,癌细胞恶性度较低并且分化良好,没有任何子宫肌肉层侵袭、或骨盆腔、淋巴结等其它任何部位的转移。但此项保守性治疗有部分病人仍有复发的风险

预后

疗效及影响预后的因素:

1.疗效
子宫内膜癌因解剖及癌肿生物学特点,具有生长缓慢、转移播散时间较晚和早期有较明显症状等特点,故就诊早。因确诊方法较简易,多数患者就诊时诊断为临床Ⅰ期。在妇科恶性肿瘤中治疗效果较好,总5年生存率为70%左右,临床Ⅰ期5年生存率可达80%。上海医科大学妇产科医院516例子宫内膜癌5年生存率为85.9%。北京协和医院76例内膜癌5年生存率为72.7%,华西医科大学149例5年生存率为71.2%。

预防

子宫内膜癌的预防主要针对于发病有关的危险因素:

1、开展防癌宣传普查,加强卫生医学知识、教育有更年期异常出血、阴道排液、合并肥胖、高血压或糖尿病的妇女,要提高警惕、及时就医,早期诊断。

2、治疗癌前病史,对子宫内膜有增长生过长,特别是有不典型增生患者,应积极给予治疗,严密随诊。疗效不好者及时手术切除子宫。若患者已有子女,或无生育希望或年龄较大者,可不必保守治疗。直接切除子宫。

3、有妇科良性疾病时,最好不采用放疗,以免诱发肿瘤。

4、严格掌握雌激素使用的指征,更年期妇女使用雌激素进行替代治疗,应在医生指导下使用,同时应用孕激素以定期转化子宫内膜。

5、对有高危因素的人群应有密切随访或监测:子宫内膜癌患者在治疗后应密切定期随访,争取及早发现有无复发,约75%~95%复发是在术后2~3年内。常规随访应包括详细病史、盆腔的检查、阴道细胞学涂片、X光胸片、血清CA125检测及血常规、血化学检查等,必要时可作CT及MRI检查。一般术后2~3年内每3月随访1次,3年后可每6个月1次,5年后1年1次。95%复发病例均可经临床检查、阴道细胞学涂片检查及血清CA125检查发现。

1.细胞学检查
子宫颈刮片、阴道后穹隆涂片及子宫颈管吸片取材做细胞学检查辅助诊断子宫内膜癌的阳性率不高,分别为50%,65%及75%。老年妇女宫颈管狭窄致使内膜脱落细胞较难排除宫颈,且易溶解变性。近年来在细胞学取材方法上有新的进展,如内膜冲洗,尼龙网内膜刮取及宫腔吸引涂片法等,后者准确率可达90%,但操作较复杂,阳性也仅有筛选检查的作用,不能作确诊依据,故临床检查应用价值有限。

2.病理组织学检查
子宫内膜病理组织学检查是确诊内膜癌的依据,也是了解病理类型、细胞分化程度惟一方法。组织标本采取是影响病理组织学检查准确性的重要问题。常用的子宫内膜标本采取方法:①子宫内膜活检;②宫颈管搔刮;③分段诊刮。以分段诊刮为最常用和有价值的方法。消毒铺盖后,首先用宫颈小刮匙搔刮颈管取宫颈管组织;再用探条,探测宫腔深度,最后进行宫腔全面搔刮。应将宫颈管及宫腔刮出之全部组织固定后分送病理组织学检查。分段诊刮的优点是可鉴别子宫内膜癌和子宫颈管腺癌,也可明确宫内膜癌是否累及子宫颈管,协助临床分期,为治疗方案的制定提供依据。临床医师应注意严格遵守手术操作步骤,避免宫颈管内和宫腔刮出物流漏及混杂。在协助分期方面,子宫内膜癌诊刮标本诊断宫颈癌有无受累有一定困难。妇产科病理医师的临检水平及经验在一定程度上将会影响分段诊断的准确性。国内有学者报道69例内膜癌分段诊断病理标本与术后子宫切除标本病理比较,在诊断宫颈有无受累假阳性率34.5%,假阴性率12.68%(总误差率为47.2%)。对宫腔内有明显病灶者则以宫腔活检及宫颈管搔刮为最简便,门诊可行之。

1.宫腔镜检查
目前宫腔镜检查已较广泛地用于子宫内膜病变的诊断,国内以纤维宫腔镜应用最广泛。经绝后阴道流血患者中约20%为子宫内膜癌,应用宫腔镜可直接观察宫颈管及宫腔情况,发现病灶并准确取活检,可提高活检确诊率,避免常规诊刮漏诊,并可提供病变范围、宫颈管有无受累等信息,协助术前正确进行临床分期。但因宫腔镜检查时多要注入膨宫液,有可能经输卵管流入盆腔内,导致癌细胞扩散,影响预后,此点应引起注意。

2.膀胱镜、直肠镜检查
对有否肿瘤侵犯有重要意义,但应有活检证实,才能确诊为膀胱或直肠受累。

3.淋巴造影、电子计算机断层扫描及磁共振检查
淋巴转移为子宫内膜癌主要播散途径。文献报道Ⅰ期子宫内膜癌淋巴转移率为10.6%,Ⅱ期为36.5%。淋巴造影可用在术前检查预测淋巴结有无转移,但操作较复杂,穿刺困难,临床上较难以推广应用。自1989年FIG0新手术-病理分期应用后,由手术病理检查确定淋巴结有无转移,能准确判断预后,淋巴造影选用范围已比以前更小。CT、MRI等主要用于了解宫腔、宫颈病变,肌层浸润深度、淋巴结有无长大等,由于其费用昂贵,尚未作为常规检查使用。目前认为MRI从影像学上提供子宫肌层浸润、腹膜后淋巴结有无转移等价值较大,可用以指导治疗(FIGO,2003)。

4.B型超声检查
近年来B型超声检查发展较快,特别是经阴道B型超声检查的广泛应用于妇科临床(transvaginal
ultransound
examination,TVB),在辅助诊断子宫内膜病变方面有一定的进展。经阴道B超检查可了解子宫大小、宫腔形状、宫腔内有无赘生物、子宫内膜厚度、肌层有无浸润及深度(Sahakian,1991),为临床诊断及病理取材提供参考。经绝后妇女子宫出血,可根据经阴道B超检查结果选择进一步确诊方法。

据国内外学者报道,绝经后妇女经阴道测定萎缩性子宫内膜平均厚度为3.4mm±1.2mm,内膜癌为18.2mm±6.2mm,并认为绝经后出血患者若经阴道B超检查内膜厚度<5mm者,可不作诊断性刮宫。若B超检查确定局部小赘生物可选用宫腔镜下活检,若显示宫腔内有大量赘生物,内膜边界不清,不完整,或肌层明显变薄或变形,则以简单宫腔内膜活检为宜。

近10年大量的临床研究已表明,以往认为子宫内膜癌是简单、易治的看法是错误的。若按分期比较,同期别内膜癌与卵巢癌同样难治,同样需要妇科肿瘤专业医师严谨统一的规范治疗。对高危人群如LynchⅡ综合征患者行宫腔镜检查或活检有助于早期诊断外,目前尚无有效的筛查方法。Karlsson等报道对1168例妇女行经阴道B型超声检查与诊刮及宫内膜活检结果比较,子宫内膜厚度以5mm厚度为阈值,其阴道预测为96%,阳性预测值87%,敏感性100%,且有无创、简便之优点,已广泛应用。

该病须与下列疾病相鉴别:

一、绝经后出血
首先应警惕是否为恶性肿瘤,尽管随年代的进展,绝经后出血中恶性肿瘤的比例已大大下降。如Knitis等报道,40年代绝经后阴道流血中恶性疾病占60~80%,70年代隆至25~40%,80年代又降至6~7%。国内苏应宽等报道,60年代恶性疾病占76.2%,内膜癌占恶性病12.9%
.80年代末,黄荷凤等报道,恶性病症占22.7%,而内膜癌占恶性病例的45.5%,宫颈癌占43.6%。郑英等报道,恶性疾病占24.9%
,居绝经后出血的第2位。从绝经年限看,绝经5年占14%,绝经5~15年者占68.3%。可见,在恶性肿瘤中随年代的进展,子宫内膜癌有上升的趋势。黄荷凤的报道甚至超过了宫颈癌。绝经后出血情况与癌变程度不一定成正比。出血量可能很少,出血次数也不多而癌病变可能已经比较明显。所以应仔细做妇科检查,查清阴道、宫颈、子宫体、附件有无异常情况存在。由于可能有两种以上病变同时存在,如存在老年性阴道炎同时有子宫内膜癌,所以决不能因已发现一种病变而忽视进一步检查。除细胞学检查外,分段诊刮是不可缺少的诊查步骤,因为诊断性刮宫术的子宫内膜癌确诊率高达95%。国内程维雅报道,10年448例绝经后子宫出血的诊刮子宫内膜,其中内膜癌占11.4%,罗启东等报道为8.7%。文献报道为1.7~46.6%不等,一般均在15%以下。

二、功能失调性子宫出血
更年期常发生月经紊乱,尤其子宫出血较频发者,不论子宫大小是否正常,必须首先做诊刮,明确性质后再进行治疗。子宫内膜癌可要生在生育期甚至生育早期
妇女。山东省立医院曾不一子宫内膜癌患者,年仅26岁,月经过多3年,按功能性子宫出血治疗无效,最后诊刮证实为子宫内膜癌。所以年轻妇女子宫不规则流血治疗2~3个月无效者,也应进行诊刮辨明情况。

三、子宫内膜不典型增生
多见于生育年龄妇女。子宫内膜不典型增生重度在组织形态上,有时很难与分化良好的腺癌鉴别。通常子宫内膜不典型增生,病理上可表现为灶性,有压扁的正常上皮,细胞分化较好,或可见鳞状上皮化生,肥浆染荷花色,无坏死浸润等表现。而子宫内膜腺癌的癌细胞核大,染色质增多,深染,细胞分化不好,核分裂多,胞浆少,常常发生坏死及浸润现象。而与分化良好的早期内膜腺癌鉴别:

①不典型增生者常常有完整的表面上皮,而腺癌则没有,故如见到较完整的或压扁的表面上皮可排除内膜腺癌。此外,内膜腺癌常有坏死出血现象;

②药物治疗反应不同,不典型增生者,用药剂量偏小即奏效较慢,持续性长,一旦停药可能很快复发;

③年龄:年轻者多考虑不典型增生,挑战者者多考虑内膜腺癌之可能。

四、子宫粘膜下骨瘤或内膜息肉
多表现月经过多或经期延长,或出血同时可伴有阴道排液或血性分泌物,临床表现与内膜癌十分相似。但通过探宫腔,分段刮宫,子宫碘油造影,或宫腔镜检查可做出鉴别诊断。

五、子宫颈管癌
与内膜癌一样,同样表现不规则阴道流血及排液增多。如病理检查为鳞癌则考虑来源于宫颈。如为腺癌则鉴定其来源会有困难,如能找到粘液腺体,则原发于颈管的可能性较大。日本Okudaira等指出,在浸润性宫颈腺癌组织中,癌胚抗原的阳性表达率很高,因此,作CEA免疫组织染色,有助于宫颈腺癌与宫内膜的鉴别。

六、原发性输卵管癌
阴道排液、阴道流血和下腹痛,阴道涂片可能找到癌细胞而和内膜癌相似。而输卵管癌宫内膜活检阴性,宫旁可扪及肿物,有别于内膜癌。如包块小而触诊不表者,可通过腹腔镜检查确诊。

七、老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓
常表现为阴道排出脓液、血性或脓血性排液,子宫多增大变软。通过B起检查而后扩张宫癌组织,只见炎性浸润组织。子宫积脓常与子宫颈管癌或子宫内膜癌并存,鉴别时必须注意。

八、老年性阴道炎
主要表现为血性白带,检查时可见阴道黏膜变薄、充血或有出血点、分泌物增加等表现,治疗后可好转,必要时可先作抗炎治疗后再作诊断性刮宫排除子宫内膜癌。

九、子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉
有月经过多或经期延长症状,可行B型超声检查,宫腔镜及分段诊刮确定诊断。

绝经后及围绝经期阴道流血为子宫内膜癌最常见的症状,故子宫内膜癌应与引起阴道流血的各种疾病鉴别。妇科检查应排除外阴、阴道、宫颈出血及由损伤感染等引起出血及排液。应注意子宫大小、形状、活动度、质地软硬、子宫颈、宫旁组织软硬度有无变化,对附件有无包块及增厚等均应有仔细全面检查。

常合并多囊卵巢综合征、功能性子宫出血、子宫肌瘤及分泌雌激素的卵巢肿瘤等。合并严重感染出现急腹症。

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