肺癌疾病概况,老年人肺癌

发病原因

肺癌的临床表现

1.吸烟与肺癌
根据1985年美国的估计,男性肺癌中的80%和女性肺癌中的79%归因于吸烟。烟雾中的尼古丁、苯并芘、亚硝胺和少量放射性元素钋等均有致癌作用,尤其易致鳞癌和小细胞癌。动物实验中也可通过纸烟烟雾和焦油诱发肺癌。严格设计的回顾性和前瞻性调查结果表明,吸烟量与肺癌之间存在着明显的量-效关系,开始吸烟的年龄越小,吸烟时间越长,吸烟量越大,肺癌的发病率和病死率越高。被动吸烟或环境吸烟也是肺癌的病因之一。

原发性肺癌(以下简称肺癌)是我国最常见的恶性肿瘤之一。全国肿瘤登记中心
2014年发布数据显示,我国新发肺癌病例约60.59万(男性41.63万,女性18.96万),居恶性肿瘤首位(男性首位,女性第2位),占恶性肿瘤新发病例的
19.59%(男性 23.03%,女性
14.75%)。同期,我国肺癌死亡人数为48.66万(男性33.68万,女性16.62万),占恶性肿瘤死因的
24.87%(男性26.85%,女性21.32%)。

2.职业与肺癌
工业生产中接触与肺癌发病有关的特殊物质有石棉、砷、铬、苯芘、煤焦油、三氯甲醚、烟草的加热产物及铀、镭等放射性物质衰变时产生的氡和氡子气、电离辐射和微波辐射等。这些因素可使肺癌的发生危险性增加3~30倍。

肺癌早期通常无明显症状,当病情发展到一定程度时,常出现以下症状:1.刺激性干咳;2.痰中带血或血痰;3.胸痛;4.发热;5.气促。因此当呼吸道症状超过2周,经对症治疗不能缓解,尤其是痰中带血、刺激性干咳,或原有的呼吸道症状加重,要高度警惕肺癌存在的可能性。

石棉在各种石棉工业中,包括矿工、纺织、绝缘材料、造船等工人中的肺癌、间皮瘤和石棉沉着病明显高。在接触石棉强度大、时间长的工人中,肺癌可占全部死者的20%,二次世界大战期间在美国造船厂工作的男性工人肺癌危险性增高60%~70%,从接触石棉到发病一般要经过20年或更长。石棉与吸烟在引起肺癌发生上有协同作用,重度吸烟的石棉工人其患肺癌的危险性为不吸烟或不接触石棉工人的90倍。

另外当肺癌侵及周围组织或转移时,可出现如下症状:

砷可引起皮肤癌、肺癌和肝癌:长期吸入含砷化合物所致的肺癌以鳞癌为主,其次是未分化癌。有关砷化物引起的职业癌的报道已有很多,其中不少为多部位的原发癌。足以诱发癌的吸入量差异很大。我国云南锡矿山的氧化矿中平均含量1%,坑下作业环境中含砷量和矿工肺组织中难溶性砷含量为其他地区肺癌的几十倍,因之目前认为是主要的致癌因素之一。矿工中同时患肺癌和皮肤癌或砷性皮炎的相当多见。应用含砷矿尘诱发大鼠的肺鳞癌已获成功。

1.肿瘤侵犯喉返神经出现声音嘶哑;

氯甲醚从1973年开始发现生产离子交换树脂时,暴露于二氯甲醚和氯甲甲醚的工人肺癌高发,为小细胞癌。氯甲醚经呼吸、皮肤或皮下注射对啮齿动物有强致癌作用。商品级的氯甲甲醚经常被氯甲醚所污染。商品级的氯甲甲醚的致癌性比较低。

2.肿瘤侵犯上腔静脉,出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现;

3.大气污染与肺癌
无论是美国还是英国,城市居民的肺癌病死率均高于乡村,而且随城市化的程度而升高。在重工业城市大气中,存在着3,4-苯并芘、氧化亚砷、放射性物质、不燃的脂肪族碳氢化合物等致癌物质。污染严重的大城市中,居民每天吸入空气的苯并芘量可超过20支纸烟的含量,并增加纸烟的致癌作用。大气中苯并芘含量每增加1~6.2µg/1000m3,肺癌的病死率可增加1%~15%。

3.肿瘤侵犯胸膜引起胸膜腔积液,往往为血性,大量积液可以引起气促;

4.饮食
一些研究已表明,血清中β-胡萝卜素水平低的人,肺癌发生的危险性也高。流行病学调查资料表明,较多的食用含β-胡萝卜素的绿色、黄色和橘黄色的蔬菜和水果,可减少肺癌发生的危险性。

4.肿瘤侵犯胸膜及胸壁,可以引起持续剧烈的胸痛;

5.其他危险因素
某些肺疾病与肺癌发病相关。如有慢性支气管炎者较无此病者的肺癌发病率高1倍;已愈合的结核灶斑痕中可发生腺癌。此外病毒和真菌感染、遗传因素也可能与肺癌发生有关。

5.上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织,如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等,产生剧烈胸痛,上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍,同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现;

发病机制

6.近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能;

1.早期肺癌的病理改变
支气管黏膜上皮受损后,首先是纤毛上皮消失。杯状细胞过度增生,若继续刺激。则柱状黏液细胞化生成方形或扁平形复层上皮细胞,化生的上皮细胞的表面2、3层细胞内,含有许多黏液小滴,但无纤毛上皮。随着时间的延长,上皮不断发展成扁平和角化,形成异型的上皮样化生。1978年Trump根据实验观察,提出从未分化细胞到变成癌的过程:上皮样化生在促癌因素影响下,细胞异型变,进一步发展成原位癌。原位癌浸润突破基底膜,则成为微小浸润癌。上皮样化生,还是属于正常范围细胞增生,增生细胞多层,表层细胞扁平或机化,多呈立方形,排列整齐,核与胞质比例正常。当上皮样化生演变成非典型增生时。则细胞呈现排列不整,核大小不一,核染色深,可见核仁。非典型增生亦称癌前变化,当黏膜上皮细胞呈现大小不等,排列紊乱,胞核与胞质比例不协调,核染色质深,则是原位癌。原位癌和微小浸润癌均系早期肺癌的病理改变。

7.持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应考虑骨转移的可能;

2.肺癌的解剖学分类

8.右上腹疼痛、肝肿大、碱性磷酸酶、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应考虑肝转移的可能;

中央型肺癌发生在段支气管以上至主支气管的癌称为中央型,约占3/4,鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。

9.皮下转移时可在皮下触及结节;

周围型肺癌发生在段支气管以下的癌称为周围型,约占1/4,以腺癌较多见。

10.血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。

3.肺癌的组织学分类
目前国内外对癌组织学分类仍不十分统一,但多数按细胞分化程度和形态特征分为鳞状上皮细胞癌,小细胞未分化癌,大细胞未分化癌和腺癌。

肺癌的分类

鳞癌:为一种具有角化和细胞间桥的恶性上皮性肿瘤,按组织学分化程度分为3级:

解剖学分类

高分化:具有组织学和细胞学特征,如分层明显,细胞清晰,间桥和角化,角珠形成。


中分化:介于高低分化之间。

1.中央型:肺癌发生在段以上支气管,亦即发生在支气管及段支气管。
2.周围型:肺癌发生在段以下的支气管。
3.弥漫型:肺癌发生在细支气管或肺泡,弥漫分布于两肺。
**组织形态分类******
1.管内型:肺癌限于较大的支气管腔内,呈息肉状或菜花状,向管腔内突起,也可沿管壁蔓延,呈管套状,多数无管壁外浸润。
2.管壁浸润:肺癌侵犯较大的支气管管壁,管壁粘膜皱襞消失,表面呈颗粒状或肉芽样,管壁增厚,管腔狭窄,并向管壁外组织浸润,肿块的切面仍可见支气管,管壁结构仍存在。
3.结节型:肿块呈圆形或类圆形,直径小于5㎝,与周围组织分界清楚时,肿块边缘常呈小分叶状。
4.块状型:肿块形状不规则,直径大于5㎝,边缘呈大分叶状,与周围肺组织分界不清。
5.弥漫浸润型:肺癌不形成局限的肿块,而呈弥漫浸润,累及肺叶或肺段的大部分,与大叶性肺炎相似。
细胞形态分类
肺癌病理分类分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌两种:

低分化:肿瘤具有角化和间桥,但大部分呈未分化或难辨认出鳞状细胞癌的特征。

小细胞肺癌
小细胞肺癌(SCLC)又称燕麦细胞癌,近20%的肺癌患者属于这种类型。小细胞肺癌(SCLC)肿瘤细胞倍增时间短,进展快,常伴内分泌异常或类癌综合症。由于患者早期即发生血行转移且对放化疗敏感,故小细胞肺癌的治疗应以全身化疗为主,联合放疗和手术为主要治疗手段。综合治疗系治疗小细胞肺癌成功的关键。

鳞癌是肺癌中最常见者,鳞癌的发病因素与吸烟关系密切。多为男性吸烟者,年龄在50岁以上,其进展在肺癌各类型中比较慢,远处转移率较低,5年存活率较高。但对放射治疗、化学药物治疗不如小细胞未分化癌敏感。鳞癌早期侵犯支气管黏膜,逐渐向管腔内增殖,常早期引起支气管狭窄,导致肺不张、肺炎或肺脓肿。癌组织亦可浸润发展包围支气管,受侵犯的支气管黏膜亦可坏死、溃疡、出血。发生于肺周边区的鳞癌,有10%~15%的癌灶中心部发生坏死,并空洞形成。

非小细胞肺癌(NSCLC)
约80%的肺癌患者属于这种类型。该类肺癌通常以手术治疗为主,结合术后辅助放化疗的治疗模式。临床上常见的非小细胞肺癌有以下四种类型

小细胞癌可分为3个亚型:

**(1)鳞癌 **

①燕麦细胞癌:为一种由均匀一致的小细胞组成的恶性肿瘤,一般比淋巴细胞大。核致密呈圆形或卵圆形,染色质弥散分布,核仁不显,胞质极少,活检标本常因挤压而变形。电镜下,胞质含有致密轴心颗粒为其特点或见有发育差的桥粒。

各种类型肺癌中最为常见,约占50%,患病年龄大多在50岁以上,男性占多数,与吸烟关系密切,大多起源于较大的支气管,常为中央型肺癌。虽然鳞癌的分化程度有所不同,但一般生长、发展速度比较缓慢病程较长,对放疗和化疗较敏感,首先经淋巴转移、血行转移发生较晚。

②中间细胞型:为一种由小细胞组成的恶性肿瘤,细胞核的特征与燕麦细胞癌相似。但胞质较丰富,细胞形态较不规则,可呈多角形或梭形。组织学和生物学特征与燕麦细胞相似。

**(2)腺癌 **

③复合燕麦细胞癌:有明确的燕麦细胞癌成分及鳞癌和腺癌成分的肿瘤。

起源于支气管粘膜上皮的粘液腺,少数起源于大支气管的粘液腺,发病率比鳞癌和未分化癌低,发病年龄较小,女性相对多见。多数腺癌起源于较小的支气管,为周围型肺癌,早期一般没有明显的临床症状,往往在胸部x线检查时被发现,表现为圆形或椭圆形肿块,一般生长较慢,但有时早期即发生血行转移,淋巴转移则发生较晚。

小细胞癌是未分化癌之一种,常发生于主支气管或叶支气管,是肺癌中最恶的一种类型。早期在支气管内沿黏膜下扩展生长,被覆的黏膜上皮稍隆起,皱襞消失,但上皮完整,在痰里很难检查出脱落细胞。因此,纤维支气管镜检查,对早期发现很重要。此癌分化差,生长迅速,很快通过淋巴和血流播散。肿瘤亦可直接浸润到纵隔。

**(3)细支气管肺泡癌 **

大细胞癌为一种恶性上皮性肿瘤。细胞核大,核仁明显,胞质丰富,细胞界限清楚,无鳞癌、小细胞癌及腺癌的特征,排列紧密的肿瘤细胞较均一,排列疏松者,癌细胞常显多形性。分2型:

起源于支气管粘膜上皮,又称为细支气管肺泡细胞癌或细支气管腺癌,部位在肺野周围,在各型肺癌中恶性程度最小,发病率最低。女性比较多见,一般分化程度较高,生长较慢,癌细胞沿细支气管肺泡管和肺泡壁生长而不侵犯肺泡间隔,淋巴和血行转移发生较晚,但可经支气管播散到其他肺叶或侵犯胸膜。细支气管肺泡癌在形态上有结节型和弥漫型两类,前者可以是单个结节或多个结节,后者形态类似肺炎病变范围局限的结节型手术切除疗效较好。

①巨细胞癌:为大细胞癌的一种亚型:具有明显的高度异形的巨核和多核细胞成分,肿瘤细胞可高度畸形。胞质内可含有多核白细胞,该型不包括伴有瘤巨细胞的鳞癌和腺癌。

**(4)未分化癌 **

②透明细胞癌:为大细胞癌的一种罕见类型。癌细胞胞质透明或泡沫状,没有黏液,伴或不伴糖原。

发病率仅次于鳞癌,多见于男性,发病年龄较轻。一般起源于较大支气管,居中央型肺癌。根据组织细胞形态又可分为燕麦细胞、小圆细胞和大细胞等几种类型,其中以燕麦细胞最为常见,未分化癌恶性度高,生长快而且较早地出现淋巴和血行广泛转移,在各型肺癌中预后最差。

该型不包括伴有透明细胞的鳞癌和腺癌,诊断时须排除肾癌转移。大细胞癌转移较小细胞未分化癌晚,手术切除机会较大。

肺癌的分期

腺癌分下列亚型:

原发肿瘤(T)
Tx :
原发肿瘤不能评估,或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤。
T0 :没有原发肿瘤的证据。
Tis : 原位癌。
T1 : 肿瘤最大径≤3
cm,周围被肺或脏层胸膜所包绕,支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管(即没有累及主支气管)。
T1a:肿瘤最大径≤2cm;
T1b:肿瘤最大径>2cm且≤3cm。
T2 : 肿瘤大小或范围符合以下任何一项:
1)肿瘤最大径>3 cm;但不超过7cm;
2)累及主支气管,但距隆突≥2 cm;
3)累及脏层胸膜;
4)扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎,但不累及全肺。
T2a:肿瘤最大径≤5cm,且符合以下任何一点:肿瘤最大径>3cm;累及主支气管,但距隆突≥2cm;累及脏层胸膜;扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎
,但不累及全肺。
T2b:肿瘤最大径>5cm但≤7cm。
T3 :
任何大小的肿瘤直接侵犯下述结构之一者:胸壁(包括肺上沟瘤)、膈肌、纵隔胸膜、心包;或肿瘤位于距隆突2
cm以内的主支气管,但尚未累及隆突;或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大径>7cm;与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。
T4 :
任何大小的肿瘤直接侵犯下述结构之一者:纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突;或与原发灶不同叶的单发或多发病灶。

①腺泡状腺癌:以腺结构为主,即腺泡、腺管状伴或不伴有乳头或实体区域。


②乳头状腺癌:以乳头结构为主的腺癌。

区域淋巴结(N)
Nx :区域淋巴结不能评估。
N0 :无区域淋巴结转移。
N1 :
转移至同侧支气管旁淋巴结和/或同侧肺门淋巴结,和肺内淋巴结,包括原发肿瘤直接侵犯。
N2 :转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结。
N3 :转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。

③细支气管-肺泡细胞癌:为一种柱状或高柱状肿瘤细胞沿原有的肺泡壁生长的腺癌。

远处转移(M)
远转移不能评估。
M0: 无远处转移。
M1: 有远处转移。
M1a:胸膜播散(包括恶性胸腔积液、恶性心包积液、胸膜转移结节);对侧肺叶的转移性结节;
M1b:胸腔外远处转移。
注释:大部分肺癌病人的胸腔积液(或心包积液)是由肿瘤所引起的。但如果胸腔积液(或心包积液)的多次细胞学检查未能找到癌细胞,胸腔积液(或心包积液)又是非血性和非渗出性的,临床判断该胸腔积液(或心包积液)与肿瘤无关,这种类型的胸腔积液(或心包积液)不影响分期。

④实体癌伴黏液形成:为一种分化差的腺癌。缺乏腺泡及乳头状结构。但在许多癌细胞内含有黏液空泡。组织学特征是核大,核仁明显,胞质丰富,排列紧密,此型以是否伴黏液形成与大细胞癌做鉴别,诊断腺癌时须特别注意排除转移癌的可能。

腺癌常见于女性,多发于肺周边部,其发生可能与肺慢性炎症及肺内瘢痕灶有关。与吸烟关系不大,易转移至肝、脑和骨,更易累及胸膜而引起胸腔积液。

其他类型:

①腺鳞癌为一种具有腺癌和鳞癌两种成分的癌。一般观察其生物学行为与腺癌相似。本型在各型肺癌中的比例逐渐上升,日益引起重视。

②类癌为一种从枯氏(Kultschitzky)型细胞来源的内分泌系统肿瘤。

肿瘤常为中央型,细胞呈多角型。胞质透亮或呈嗜伊红颗粒状,核大小规则呈椭圆形,核仁明显,核分裂象罕见。细胞呈镶嵌状或小梁状排列。肺类癌的嗜银染色Fontana-Masson染色,可能阴性,而大多数病例的嗜银染色可以阳性。肿瘤可以多发。该型属低度恶性,瘤体小,通常不伴类癌综合征,极少肺外转移。

88%的肺癌病人的临床表现,都是随着原发灶的发展过程及肿瘤所在部位,肿瘤大小,对支气管的影响,邻近气管是否受侵犯或压迫,远隔脏器是否有转移,是否有异位内分泌特性等因素的不同,而出现各种不同的临床表现。

1.症状

咳嗽:主要是由于肿瘤或它的分泌物刺激支气管黏膜所引起,通常为肺癌的首发症状,中心型肺癌更为突出。肿瘤在支气管管壁呈浸润性生长时即出现阵发性刺激性呛咳,亦称为干咳、无痰或存有少量白色泡沫样黏痰。发生混合感染后痰液可呈脓性,痰量也可增加。若肿瘤位于细小支气管黏膜上,常无咳嗽或咳嗽不明显,所以周围型肺癌以咳嗽为首发症者较中央型肺癌为少。

咯血和血痰:咯血为肺癌首发症状之一,患者中以咯血为首发症状者占35.9%,其特征为间断性反复少量血痰,往往血多于痰,色泽鲜红。偶见大咯血。持续时间不一,一般较短,仅数日,但也有达数月者。在中央型肺癌的发病过程中,由于肿瘤生长在支气管黏膜上,其表面血管丰富,当剧咳后血管溃破,所以咯血常在中央型肺癌发病早期出现。周围型肺癌在瘤体较小时,少见咯血,当瘤体增大到一定程度后,肿瘤中心缺血发生坏死而伴有出血。

发热:肺癌以发热为首发症状者占21.2%,发热分为2种,一种是由于支气管阻塞或管腔受压后引起的炎性发热。中央型肺癌常因较大的支气管被肿瘤阻塞或狭窄致远侧的支气管内分泌物滞留而引起感染发热;有些肺癌病人,发热原因很难用上述理由解释,即使消炎治疗,发热不退,此即所谓癌性发热。临床上经常见到肺癌病人以发热或所谓的感染而起病,经X线透视后以“肺内感染”的诊断进行治疗,并可获得暂时的效果。但X线复查时,肺内阴影不会完全消失。此外,若遇病人在同一部位反复发生肺炎时,应高度怀疑支气管肺癌的可能。

胸痛:肺癌早期,通常可有不定时的胸闷、压迫感或钝痛,这可能是由于肿瘤侵袭所在组织所致。支气管阻塞发生肺不张,造成壁层胸膜牵引,可能引起反射性胸痛。周围型肺癌病人以胸痛、背痛、肩痛、上肢痛、肋间神经痛等为首发症状就诊者占24%。因而切不可轻易地按“肩关节周围炎”、“颈椎病”、“神经性胸痛”等进行治疗,一定要警惕是否有肺内病变。

胸闷、气急:肿瘤在叶支气管或主支气管口时,大支气管突然被阻,病虽未属晚期但出现胸闷、气急等症状。弥漫性细支气管-肺泡癌和支气管播散性腺癌也常出现气急,以前者为甚,因肺泡上皮已变为癌细胞,通气/血流比例严重失常和弥散功能障碍。

锁骨上淋巴结肿大及声音嘶哑:同侧或对侧锁骨上淋巴结转移意味着纵隔内淋巴结存在着广泛转移,无疑属晚期。患侧声带麻痹和声音嘶哑则由于肺癌纵隔淋巴转移或癌瘤直接侵袭喉返神经所致。以往认为这类病人属于肺癌Ⅲ期,不宜手术,现今学者很多主张仍可手术。

上腔静脉综合征:当肿瘤直接侵犯上腔静脉,或转移性淋巴结压迫上腔静脉和奇静脉时,静脉回流受阻,可产生头晕、眼花、胸闷、头颈部水肿等症状。查体可见头面部和颈部肿胀,眼结膜充血、水肿,唇部发绀,颈部及胸壁静脉怒张。

颈交感神经丛和臂丛神经受侵:多见于肺尖癌,当肿瘤侵及第7颈椎和第1胸椎外侧近脊柱旁的交感神经节时,可引起Horner氏症,表现为患侧眼球凹陷、上眼睑下垂、瞳孔缩小、睑裂狭小。同时也可产生臂丛神经的压迫症状,该侧上肢有火灼样剧痛,自腋部内侧开始向远端放射,局部皮肤感觉异常。

胸膜转移:多见于未分化癌及腺癌,鳞癌较少,为肺癌直接侵犯或种植的结果,诊断措施为穿刺抽液细胞学检查。临床上常表现为胸液增长极快,抽后不出2~3天,又复增多。血性胸液中常能找到癌细胞。非血性胸液亦不能除外癌症,可能由于胸膜癌灶少之故。

血行性转移:血行性转移常见部位是骨、肝、脑,其次为肾、肾上腺、皮下组织等。

①骨转移:受累骨常见者为肋骨、椎骨、颅骨、髂骨、骶骨等,其中以肋骨转移最多。局部疼痛最早出现,常在骨质破坏1~2个月之前,转为局部剧烈顽固性疼痛。脊柱转移可压迫或侵犯脊髓造成截瘫。

②肝转移:表现为食欲减退、恶心、消瘦、肝区痛,有时可出现黄疸。诊断的主要特点为肝脏在短期内进行性增大,正常轮廓消失,柔韧度不一致,触之有结节。转移灶大于2cm时,超声波、CT可查出。血清碱性磷酸酶可呈进行性增高,常超过20个金阿单位,γ-谷氨酰转肽酶可能阳性。谷丙转氨酶及其他肝功能改变不明显。患者多在短期内死亡。

③脑转移:预后极差,一般以颅内压增高的表现较为多见,常有剧烈头痛,喷射性呕吐或内耳性眩晕症。转移到小脑后,可有共济失调,指鼻、眼试验,膝腱试验阳性。有时有偏瘫、谵妄、眼球震颤、复视等症状出现,甚至有少数病例可出现幻觉、妄想、性格改变等症状。有时第一症状即出现抽搐和突然昏厥。CT、MRI有助于明确诊断。

④肾、肾上腺及皮下转移:当肾上腺转移时可出现阿狄森综合征,皮下转移时可出现皮下结节等。

2.肺外症状
现已发现肺癌分泌的异位激素和类似物质,主要有促肾上腺皮质激素,抗利尿激素,促性腺激素,降钙素,血清素,胰岛素类似物,肾素样物质等,均可引起相应的临床表现。

类癌综合征:是血清素引起的皮肤潮红、腹泻、水肿、喘息以及阵发性心动过速等症状。还有黑色棘皮症及皮肌炎、掌趾皮肤过度角化症、硬皮症,以及栓塞性静脉炎、非细菌性栓塞性心内膜炎、血小板减少性紫癜、毛细血管病性渗血性贫血等肺外表现。

库欣综合征:是由于未分化细胞癌分泌促肾上腺素皮质激素的结果。临床表现为向心性肥胖,紫纹,多血质,骨质疏松等,各种表现充分者为数很少,因癌细胞分化的大分子量ACTH的活性仅是脑垂体性ACTH的1/10。为了鉴别,必须注意其他代谢方面的异常表现,如低血钾伴有低氯性碱中毒,血糖值升高及糖尿病等。

未分化细胞癌:尤其是燕麦细胞癌尚可分泌抗利尿激素,引起不适当的“抗利尿激素分泌综合征”。此综合征表现为低渗透压性低钠血症,临床表现水过多和水中毒症状,严重者有脑水肿表现,尿中持续性排钠,不伴有肾、肾上腺功能衰竭,治疗上仅投给钠不足,必须限制水摄入量,并辅以强利尿剂才能收效。

某些肺癌产生异位前列腺素,可有高钙血症表现。常见于鳞癌,病人表现为嗜睡、厌食、恶心、呕吐和体重减轻及精神变化。

异位促性腺激素综合征:主要表现是男性乳房发育及性早熟,女性月经失调,多发性卵巢囊肿等,血浆中黄体生成激素及卵泡刺激素增高。

异位生长激素综合征:主要表现为肺原发性肥大性骨关节病,四肢关节肿胀,疼痛,骨膜增生,杵状指及肢端肥大症等,血浆生长激素高达20mg/ml,正常为5~9µg/ml。

除此之外还有一些特殊表现,如神经肌肉系统:小脑皮质退行性变,运动失调,脑病,痴呆,眼球震颤,重症肌无力,多发性神经炎等。

3.体征
早期肺癌胸部查体,可表现为部分气道阻塞及肺部感染体征,听诊时可发现局限或单侧哮鸣音及干、湿啰音,肺部呼吸音减弱或消失。叩诊呈浊音或实音时,考虑为部分或完全肺不张及累及胸膜所致。当肿瘤向肺外组织器官浸润生长,查体可扪及锁骨上或腋下淋巴结肿大;纵隔淋巴结肿大压迫上腔静脉时,表现为头面部、上肢及胸部淤血水肿、颈部肿胀、颈静脉怒张。肺尖部肺癌,压迫颈部交感神经引起同侧瞳孔缩小,上眼睑下垂,额部少汗等体征。肺癌晚期形成颅内、骨、腹部脏器转移时出现项强、偏瘫、小脑定向力和功能障碍,神经肌肉病变,意识障碍,骨折及黄疸、腹水等到全身症状。慢性消耗可致贫血、周身水肿及恶病质状态。

出现下列症状时应警惕肺癌可能。①刺激性咳嗽持续2~3周,治疗无效;或原有慢性咳嗽,咳嗽性质改变。②持续痰中带血其他原因无法解释者。③局限性哮鸣音,咳嗽后无改变。④反复同部位的肺炎。⑤原因不明的肺脓肿,抗炎效果不佳,无异物吸入诱因,无中毒症状、大量脓痰者。⑥原因不明的四肢关节疼痛和杵状指。⑦X线上的局性肺气肿,段、叶性肺不张,孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增浓、增大者。⑧原有的已稳定的肺结核病灶,在治疗同时阴影反而扩大,或有偏心性空洞形成,或出现新病灶,痰检阴性者。⑨不明原因的迁移性、栓塞性下肢静脉炎。

1.三级预防

一级预防:又称病因预防。是针对病因及危险因素采取的预防措施。肺癌防治研究在流行病学、病因学以及早诊早治中均有极其重要地位。建立肺癌防治研究机构,大力开展防治肺癌的宣传教育工作,采取各种宣传方式,普及防治肺癌知识。加强对已知的致癌因素的控制:制定环境保护法规,设立大气污染的监测机构,严格控制工业三废污染,以求达到减轻大气污染的目的。对辐射污染问题也应严格控制。控制吸烟,大力宣传吸烟有引起肺癌的危险。禁止未成年者吸烟,禁止在公共场所或通风不良的密闭房间里吸烟,对吸烟指数(每天吸烟的支数和吸烟年数的乘积)达400以上的重吸烟者进行定期检查,建立三防(防癌、防痨、防尘肺)随访卡;采取多种形式宣传阐述戒烟后可降低肺癌的发病率,鼓励戒烟,特别是对接触职业性致肺癌因子的职工的宣传,使之认识到吸烟和职业性致癌因素有相加甚至相乘作用。开展职业性肺癌的流行病学调查,改革工艺过程,做好防烟、防尘、防污工作,最大限度地限制和避免工人和工程技术人员接触已知的职业性致癌物质。在食物方面应经常摄取胡萝卜、菠菜等富于维生素A、维生素C的蔬菜及南瓜、鲜辣椒等,对预防肺癌的发生也有一定的作用。

二级预防:由于肺癌临床前期时间较长,症状和体征不典型。因此对40岁以上长期吸烟者、职业接触致癌物质等高危人群开展肺癌的普查是很必要的。普查方法可分为3种:影像学检查,即胸透或胸部X线摄片检查,争取每年检查1次;细胞学检查,即痰脱落细胞学检查,3次以上的系列痰标本可使中央型肺癌的诊断率提高至80%;血清学检查,如激素、酶、抗原和癌胚抗原等的水平。CEA在肺腺癌中阳性率达60%~80%,可考虑作为小细胞癌的血清标志物。

三级预防:呼吸道的慢性炎症以及其他一些慢性呼吸道疾病均可引起气管上皮鳞状化生,因而积极地防治癌前状态和癌前病变对预防肺癌是有一定意义的。

2.危险因素及干预措施
通过对肺癌流行病学及病因学的大量研究工作,充分反映了肺癌的发生与环境因素的关系极为密切,因此控制及消除人体内外环境中已知的各种致癌因素,即有可能降低肺癌的发生率和病死率。大力培养训练肺癌防治研究专业人员,建立肺癌防治网。对高发地区、高发人群中导致肺癌因素进行管理。对高发人群进行定期综合检查。

加强法制,制定环境保护法规,对新建的工矿企业,应统一规划,合理布局,严格审查设计方案,必须要有完善的消除三废污染的措施,方能准许投建,要最大限度地减少污染。对现有的企业进行技术改造,对三废要进行综合治理,化害为利。制定标准,严格控制生产环境中有害物质的浓度。

大力宣传吸烟的危害,鼓励戒烟,加强职业接触致癌物的劳动保护,减少肺癌的发病危险。

3.社区干预
采取宣传栏等多种形式宣传吸烟有引起肺癌的危险,促使公民禁烟或戒烟,宣传吸烟对胎儿的危害,极力提倡孕妇戒烟;饮食方面多摄入富于维生素A、C,β-胡萝卜素等新鲜水果蔬菜,对预防肺癌有一定作用。

增强群众环保意识,种植花草树木,美化及改善环境。减轻大气污染,发展电动车辆,民用燃料电气化,发展太阳能,应用无害能源。

1.痰细胞学检查
一般认为中心型肺癌痰检的阳性率较周边型高。如果痰标本收集得当,3次以上取系列痰标本可使中央型肺癌的诊断率提高80%。小细胞肺癌细胞学诊断与病理组织学诊断的符合率最高,其次为鳞癌。腺癌的符合率最低,主要原因是某些低分化腺癌、鳞癌和大细胞未分化癌在鉴别上有一定困难,有时很难定型。阳性率的高低还取决于标本的质量和送检次数。一般认为送检4~6次为妥。

2.支气管镜检查
纤维内镜检查发展迅速,目前已成为很多内脏疾病不可缺少的检查手段之一。纤维支气管镜可在局麻下进行,操作方便,患者痛苦较少,可视范围大。主支气管、叶支气管、段和次段支气管的病变均可看到并可取活检、刷片、照片。不但可诊断肺癌,对癌前病变也可确定性质和范围。在肺癌的诊治上已成为常规的方法之一。气管内的肿瘤通过活检、刷取或冲洗得到细胞学检查来诊断。周边肿瘤也可以通过荧光导引经支气管吸取细胞进行诊断。近年来并发展可在镜下注射药物或导入激光治疗。经支气管镜活检的主要并发症是出血、喉痉挛、低氧血症、气胸和感染加重。

3.经胸腔的细针穿刺活检
经胸腔的针刺活检诊断,对可疑的周边病灶比支气镜检查更为可靠。通常是在X线透视下进行,如果病灶靠近胸壁在超声指引下进行更有帮助。如果病灶在透视下不容易看到或是靠近致命器官大血管,在CT指引下针刺取活检更好。经胸腔针刺活检的常见并发症是气胸。

4.开胸活检
开胸活检是损伤最多的检查方法。但是在其他方法不能作出肯定诊断时,开胸活检有时也是必要的。对于一个有肺实质孤立结节,除非放射或临床能够肯定是良性的之外,“观察等待”的态度对肺癌是不可取的。如果病人一般情况好应当开胸活检。肺癌即使肿瘤直径小于2cm,仍可以转移至局部淋巴结和全身扩散。

5.血清学检查
部分肺癌患者的血清和切除的肿瘤组织中含有一种或多种生物活性物质,如激素、酶、抗原和癌胚抗原等。其中神经特异性烯醇化酶在小细胞癌中的阳性率可达成100%,敏感度为70%,与病情分期、肿瘤负荷密切相关,可考虑作为小细胞癌的血清标志物。癌胚抗原在肺腺癌中阳性率达60%~80%,反映病情变化。但是,上述检查都缺乏特异性,仅有参考意义。

1.影像室检查
肺癌的影像诊断中,最基本的是胸部X线摄片,体层摄影则是胸片的补充检查方法。但我们也得承认随着CT、MRI在传统的胸部X线诊断基础上,对肺癌的定性、定位、分期的诊断有了很大的提高。

肺癌的X线表现:

①中央型肺癌:

A.瘤体征象:体层片上可显示病变支气管腔的狭窄和其周围的管壁肿块,并可显示管内型癌肿在胸片上一般不能明确显示的软组织肿物阴影。支气管体层片上可表现为支气管腔狭窄呈鼠尾状,或支气管管腔呈局限性环形狭窄;也可见支气管腔突然呈杯口状;或可见支气管管腔闭塞,渐而变细,呈漏斗状,中心常偏一侧。

B.支气管阻塞征象:

a.局限性肺气肿:是中央型肺癌的早期征象,表现为受累范围内肺体积增大,肺野透亮度增加,肺纹理稀少。

b.阻塞性肺炎:中央型肺癌60%~80%发生于段支气管内,部分涉及叶支气管。胸片显示段或叶分布的淡薄阴影伴肺纹理增深。

c.肺不张:肿瘤增大,加上炎性分泌物和水肿所致支气管完全阻塞的结果。肺不张的直接征象为:叶间裂移位,阻塞的肺叶、肺段密度增高,血管和支气管影聚拢。间接征象有纵隔和肺门向患侧牵拉移位,膈肌升高,肋间隙狭窄,胸廓变狭。如肺不张伴有肺门肿块时,可见肺不张下缘伸横“S”形边缘。

②周围型肺癌:表现为密度不匀之不规则浸润样影,瘤体可呈平滑边缘的无分叶球形,但多数情况下,瘤体边缘是分叶状的,即谓之“分叶征”。肺癌的分叶征象出现率较高达80%,故对其鉴别诊断有一定意义。瘤体阴影的边缘在X线片上常较模糊而不锐利,典型者为细短状毛刺影。如发生癌性空洞,形态可分为厚壁空洞、薄壁空洞和多发小空洞。空洞壁的各部分厚薄不匀,内壁不整,有时可见附壁结节。空洞多见于鳞癌。

③细支气管-肺泡癌:有2种类型的表现:结节型与圆型肺癌的病灶不易区别。弥漫型者为两肺大小不等的结节状播散病灶,边界清楚,密度较深,随病情发展逐渐增多和增大,常伴有较深的网织状阴影,表现颇似血行播散型肺结核,应予鉴别。

④肺癌转移的X线征象:

A.淋巴结肿大:通常X线平片上就能够显示,主要表现为肺门阴影增大,肺门肿块。

B.血行转移:可发生在同侧或对侧肺,也可两侧肺均发生。X线表现为肺内多发结节状或小斑片状阴影,大小不等,密度均匀较淡,少部分转移灶可有空洞形成,单个孤立性转移灶可有分叶。

C.胸腔侵犯:肺癌侵犯胸膜,可产生胸腔积液,大多数为血性。积液量往往较大,且发展很快。有时,胸腔积液可由于包裹局限在叶间裂,也可在肺底部积聚。

D.胸壁侵犯:肺癌直接侵犯胸壁、肋骨、脊柱,产生软组织肿块和肋骨、脊柱骨破坏。

E.心包侵犯:主要表现为心包积液,心影增大,呈烧瓶样,心脏搏动减弱。

肺癌的CT表现:胸部CT对常规胸片上难以显示的肺隐蔽部位,如胸骨后方、心后区、脊椎旁、奇静脉食管窝、肺尖部肺门后方、后肋膈角等处肿瘤的显示明显优于X线片。螺旋CT(spiral
CT)对病灶大于3mm者多能发现。它对转移癌的发现率比普通段层高。

3.核素检查
应用放射性核素显影的方法诊断肺癌,已成为肺部疾病的重要辅助诊断方法。根据核素显影方式的不同,而分为两类:一类是由于肺部病变性质不同,局部肺功能受损状态也不同,可在核素显像图上呈现相应的放射性缺损区,从而可做出病变性质的分析,此种肺显像称为阴性显像。另一类是根据肿瘤对某种核素的特殊亲和性而得出肿瘤部位核素聚集的显影图像,称为阳性显像。目前对肺癌多用半衰期短的阳性显影剂,如枸缘酸镓、钴博来霉素等有亲肿瘤特性。在正常和非肿瘤部位浓聚减少,可以此来鉴别肺肿瘤的良恶性,但特异性差,假阳性高达35.7%。

上述分期试用于临床治疗。T、N、M的含意,分别解释于下:

T原发支气管肺癌。

T0未发支气管肺癌。

Tx细胞学阴性,未找到肿瘤。

Tis原位癌。

T1肿瘤的最大直径≤3.0cm,周围为肺组织或脏层胸膜所包绕。支气管镜检查时未见向叶支气管侵犯。

T2肿瘤的最大直径>3.0cm,或侵犯脏层胸膜或扩展到肺门区的肺不张、阻塞性肺炎者。支气管镜可见肿瘤的近端位于叶支气管内或距离支气管隆凸2.0cm以上。

T3肿瘤大小不论,直接扩张到胸壁,横膈或纵隔胸膜或心包,未侵犯心脏、大血管、气管、食管或椎体者或未侵及气管隆凸的位于主支气管离气管隆凸2.0cm以内的肿瘤。

T4肿瘤大小不论,侵犯纵隔或心脏、大血管、食管、椎体或气管隆凸者,或有恶性胸腔积液者。或有Pancoast综合征。

N0未证实有区域淋巴结的转移。

N1转移至支气管周淋巴结或同侧肺门区淋巴结或向二者转移,包括直接扩展。

N2转移至同侧纵隔淋巴结及气管隆凸下淋巴结。

N3转移至对侧纵隔淋巴结,对侧肺门淋巴结,同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。

N0尚未有远处转移。

M1有远处转移——说明部位。

1.肺结核

结核球:常位于结核好发部位,边界清楚,可有包膜。密度较高时可有钙化点,周围可见纤维结节状卫星病灶。

肺门淋巴结结核:多有发热等中毒症状,结核菌素试验强阳性,抗结核治疗有效。

粟粒性肺结核:发热等全身症状,X线见双肺病灶呈大小均等、分布均匀、密度较淡的粟粒状结节。

2.肺炎
起病急,有中毒症状,抗生素治疗病灶吸收快;炎性假瘤往往形态不规整,边缘不齐,有密度较深核心,常伴有胸膜增厚,病灶长期无变化。但需注意肿瘤致阻塞性肺炎可能。

3.肺脓肿
急性起病,全身中毒症状重伴有大量脓痰,X线见均匀的大片炎性阴影,其间可见薄壁空洞和液平。血象明显增高,中性粒细胞分类增高,抗生素治疗有效。

4.结核性胸膜炎
癌性胸腔积液应与结核性胸膜炎鉴别,癌性多无中毒症状,胸水多为血性,增长迅速,有胸痛时呈持续性进行性加重,胸水反复多次找癌细胞有助于鉴别。

主要并发症有肺不张、阻塞性肺炎、上腔静脉压综合征和肿瘤随伴综合征等。

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