老年恶性心包积液,心包转移瘤

发病原因

发病原因

国外报道常见原因为急性心包炎、新生物(支气管、乳腺或淋巴瘤转移)放射治疗及胸部创伤后。在我国结核性心包炎曾是心包积液的最多见原因,近年来较前少见与生活水平提高,抗结核药物的广泛应用,及普及卡介苗预防接种使结核感染发病率相对下降有关。肿瘤性心包炎多为心包转移,原发灶以支气管肺癌,纵隔肿瘤多见。结缔组织病所致的心包炎中,多数由系统性红斑性狼疮引起。化脓性心包炎多数为金黄色葡萄状球菌感染。新近报道艾滋病成为心包积液的一个重要原因。

心包转移瘤的原发病变80%为原发性支气管癌、乳腺癌、白血病、霍奇金病及非霍奇金淋巴瘤。较为少见的是胃肠系统肿瘤、卵巢癌、宫颈癌、肉瘤、胸腺癌及黑色素瘤。

发病机制

发病机制

正常心包腔内液体量约30ml,作为润滑剂以减少摩擦。恶性肿瘤病人如心包内液体超过50ml即考虑恶性心包积液。通常可分为2型:①周围型:是由于恶性肿瘤直接扩展或经淋巴或血行转移,形成肿瘤小结节可浸润侵犯心包或心肌,引起其淋巴和静脉通道受阻所致心包内液体滞留;②中心型:是由于纵隔淋巴结转移妨碍心肌和心包的引流淋巴通过心脏淋巴结和其静脉血液回流而产生心包积液。如心包为肿瘤浸润增厚的纤维化,可形成缩窄性心包炎,导致无心包积液的心包填塞症。

心包转移瘤的形成通过下述途径:

恶性心包积液中约15%的病人发展成心包填塞症,约70%可在生前不增加心脏方面的症状。心包积液的症状主要由心排出量下降和静脉系统充血所致;症状的轻重又与起病的急缓有密切关系,急性者心包积液量较少(<250ml)时,即可出现较重的症状;而慢性者即使心包积液量较大(>1000ml)其症状仍可较轻。常见的临床表现。

1.恶性纵隔肿瘤广泛附着到心包。

根据病史、体检和实验室检查诊断,恶性心包积液首先应为恶性肿瘤病人伴有心包积液,并在积液中找到肿瘤细胞。血性心包积液常易于找到肿瘤细胞,但应重视假阴性的存在,有时有些病例较难获得细胞学诊断,尤其是淋巴瘤和白血病病人。另有些曾接受纵隔放疗的淋巴瘤病人可呈现晚期渗漏性缩窄性心包炎。据Applefeld等报道,霍奇金淋巴瘤经上部斗篷式放疗后31%的病人出现与放疗有关的心包积液;再如肺癌经纵隔放射治疗的病人,出现血性但细胞学检查阴性的心包积液,为转移灶还是放疗引起的鉴别常较困难,须认真鉴别和治疗后追踪观察。放射性心包炎常发生在心脏承受放疗总量35~40Gy后。急性放射性心包炎常为自限性,并能好转而不留缩窄;慢性放射性心包炎可导致心包缩窄或心包填塞症。

2.肿瘤小结通过血源或淋巴播散沉积于心包。

综上所述,有人报道1975~1986年的10篇恶性心包积液治疗的论文后提出了首选剑突下心包开窗术;但也有许多人仍认为以首选保守的心包穿刺放液、心包内和全身性化疗为妥;手术治疗宜用于放射治疗引起的重症缩窄性心包炎、心包积液增长过快、心包穿刺不能控制的恶性心包积液,以及一般非手术治疗无效,诊断难于明确的心包积液病人。

3.肿瘤浸润弥漫心包。

心包穿刺与心包积液检查:有些情况需要确定心包积液的性质。在抗癌放射治疗中,需决定为心包肿瘤病变引起积液,还是放射治疗后现象。在原发肿瘤未确定性质时,积液细胞学检查很重要。在细菌性感染时,需检查是否为渗出液,并作细菌培养及药物敏感试验。有的情况不一定需要分析心包液体,不应考虑心包穿刺,诊断性心包穿刺意义不大,如非特异性心包炎有小量积液时。心包穿刺常是为解除心包填塞或排空脓性积液。

4.原发性心包肿瘤心包局部浸润。

1.一般检查

心包转移瘤的主要病理过程是肿瘤侵及心包导致血性或浆液性渗出,其发展极为迅速,可产生急性或亚急性心脏压塞。来自于肉瘤、黑色素瘤等的心包转移瘤可侵及心室和心包内血管,导致急性心包扩张和致命性心包填塞。心包增厚与心包渗出可同时并存或单独存在,类似渗出-缩窄性心包炎或缩窄性心包炎的病理改变。

胸部X线检查:对诊断帮助很大,常可见心影、纵隔或肺门异常,并提示或证实恶性心包积液的存在。但积液<250ml时,胸片常难于发现异常,有时也可见转移肿瘤小结节形成不规则结节状心影外廓;积液量≥300ml时,心影呈普遍性尤其向两侧增大,腔静脉明显,心膈角呈锐角;大量积液时,其心影呈烧瓶状或梨形。短期内胸片复查,如发现心影增大,且无肺部充血征,则心包积液的诊断可以肯定。如病情允许胸部透视或记波摄影,若有心包积液可见心脏搏动减弱或缺如征象。心血管造影术可明确显示心影外围有无异常增厚及其程度,对可疑癌性缩窄性心包积液具有诊断价值。CT或MRI检查均为最灵敏检查,不仅可发现其他检查难于明确的心包积液,还可发现转移灶部位。

1.心包转移瘤主要引起急性渗出性心包炎,但通常是无症状的。大多数仅在尸检中偶然发现。然而,在发达国家中它是急性心包炎的常见原因之一。在某些未被诊断出的恶性肿瘤、白血病等患者,心包填塞可能是最早的表现。

心电图:恶性心包积液或癌性心包炎的心电图可显示心动过速、期前收缩以及心电交替。心电交替可在2/3癌性心包炎并大量心包积液的病人中发生,为预后不良的征象。交替脉常发生于心肌损伤,而罕见于有交替心电的心包填塞症。当大量心包积液抽出小量即使是50ml心包液体时,心电交替即可消失。

2.呼吸困难是最常见的症状。

超声波检查:超声心动描记术为最简便、最有价值的检查方法。二尖瓣前叶活动不正常可为诊断心脏压塞症的依据,罕见假阳性;如不是心包积液,则可能为肿瘤浸润包裹心脏所致。二维超声显示:①心包壁层及心外膜层增厚,回声明显增强;②两层间有较低或强弱不等的回声。有这两点,即可明确心包积液的存在。

3.其他常见症状和体征
胸痛、咳嗽、端坐呼吸、肝脏肿大,而心音遥远及心包摩擦音却少见。大多数心包转移瘤患者仅在出现明显心包填塞如颈静脉怒张、奇脉及低血压时才被诊断。

2.特殊性检查
诊断性心包穿刺术。恶性心包积液常为渗出性或血性,血性心包积液送检细胞阳性率较高,尤其肺癌病人可达80%~90%,但阴性并不能排除恶性心包积液。心包内注入二氧化碳有利于X线检查时发现心包内肿瘤,较其他对比剂如空气、氧或造影剂(可使积液增多和发生心包粘连)更安全。但心包穿刺术的危险性不容忽视,可并发冠状动脉、心房、心室或内乳动脉的穿刺针损伤而造成心包积血、室性心动过速、室颤、虚脱、气胸和胸腔感染,甚至张力性气胸,但危险性与积液量及穿刺点定位准确性密切相关。

有心包炎的患者,90%胸部X线检查异常,表现为胸腔积液、心脏增大、纵隔增宽、肺门增大等。少数表现为心脏边缘不规则结节影。心电图表现为心包炎的非特异性改变,如心动过速。ST-T波改变,QRS低电压,偶尔表现为房颤。在少见情况下,持续性心动过速及心电图变化可能是最早期的表现。

穿刺点通常选在剑突与左肋缘间,针尖向左肩方向,针尖斜面向上,或选左第五肋间锁骨中线外心尖浊音界内2cm以避开胸膜,针尖向第4胸椎,针尖斜面向胸骨中线。由二维超声导向穿刺则更为安全。穿刺针可接胸前导联并心电监护及抽液前由穿刺针管内送入尼龙管,或选用带聚四氟乙烯鞘的穿刺针,退出穿刺针后抽液,以免针尖损伤心脏,这些措施可减少甚至避免穿刺引起的猝死和并发症的发生。

转移性心包肿瘤,有相当一部分在尸检时发现;其临床表现早期者易被原发病掩盖,典型的症状为心包渗液和心包填塞症状。

恶性心包积液应与感染性和非感染性心包积液相鉴别。

必须全面综合评价才能作出明确诊断。主要基于心包炎症表现及原发肿瘤转移至心包的证据两个方面。临床症状、体征及胸部X线检查可提供心包积液的线索,超声心动图检查是明确心包积液的最简便有效的方法。CT和磁共振成像检查除明确心包积液外还可对附近纵隔及肺部原发肿瘤灶作出诊断。对心包积液患者,85%可通过心包穿刺抽液细胞学检查明确诊断,假阴性不常见。主要见于淋巴瘤,但多次检查可提高阳性率。癌胚抗原的检测亦可提供进一步诊断依据。在上述检查阴性的情况下可考虑心包活检。如取材充分,可对90%以上患者明确病因诊断。

主要并发症有呼吸困难、心悸、肝脾肿大等。

有效治疗原发肿瘤并早期发现和治疗肿瘤的心包转移是预防心包转移瘤的关键所在。

1.细胞学检查 在心包穿刺液中找到肿瘤细胞则对诊断有意义。

2.血清癌胚抗原增高。

1.X线检查 可能显示心影扩大,心包积液征象;畸胎类瘤在胸片上可见到钙化区。

2.心包腔充气对比造影 可能显示心包腔内肿块轮廓。

3.心血管造影 可能显示局限性的心外压迫区。

4.超声心动图检查
超声心动图检查已广泛用于心包疾病诊断。可发现实质性肿块和心包积液,对心包积液尤为敏感。

5.CT检查
最初的CT扫描受到生物学运动的影响,现代CT检查装置克服了上述因素等影响,明显增加了有用的信息。虽然生物运动可能仍对心脏腔室部位的诊断有所影响,但对心包部位的诊断已能相当正确。

6.磁共振检查
磁共振检查的主要优点是能够对任何平面进行扫描,提供心脏、大血管以及心包膜的图像,不受放射线或静脉内造影剂的影响。通过磁弛豫时间对组织特征的潜在分辨能力,优于CT和超声心动图。但无论CT或磁共振,对组织定性均是困难的,从总体来看,磁共振在定位或定性能力上均优于CT。

7.纵隔镜检查并活组织取样病理学检查
是能达到局部直观和病理学诊断的有效手段,但内镜检查也有其局限性,对观察局部与外部联系的状况受到限制,尚须结合其他辅助检查。

8.心电图检查
恶性心包渗液和心包填塞的心电图征象,为可见低电压,窦性心动过速,T波的各种改变。心电图的低电压缺乏特异性,心包积液时敏感性不高。Rinken
beiger
RL等报道,大量心包渗液或心包填塞时,心电图可有较为特异的征象,即心电交替现象(electrical
alternation),在心电描记中,每隔2次或3次心跳,P波和RST波的图形改变。完全性心电交替,包括心房和心室复合波同时出现交替现象,仅见于心包填塞。心包渗液出现心电交替现象的机制是心脏悬浮在液体介质中可使心脏有超常的大摆动,当心脏较靠近胸壁时,P波和R波高,当心脏向后移动时,P波和R波的幅度下降。心包渗液常见的心律失常是心房扑动,心房纤颤,多灶性房性心动过速,以及非持续性的、突发的阵发性房性心动过速。

需要注意的是,大约半数有症状性心包炎的肿瘤患者其心包炎并非恶性肿瘤转移所致,而是由于放疗或自发性原因。许多肿瘤患者在疾病过程中由于免疫功能低下和治疗原因易患结核性和真菌性心包炎。少数患者在接受全身化疗(如阿霉素、柔红霉素)时可致急性心包炎。

肿瘤性心包炎合并心脏压迫综合征时尚需与其他引起体静脉淤血的原因相鉴别:①基础心脏病所致右心功能不全或阿霉素心脏毒性反应;②上腔静脉阻塞综合征;③肝脏肿瘤所致门脉高压;④微血管性肿瘤肺扩散所致继发性肺动脉高压。此外,先天性心脏憩室、心室壁瘤、冠状动脉瘤或心包腔内病变在影像学上也与心包肿瘤相似需注意鉴别。

可有心律失常、心包填塞等并发症。

相关文章