【澳门新葡亰平台游戏】大肠恶性肿瘤,花甲之年人民代表大会肠肿瘤

发病原因

发病原因

大肠癌的病因像其他癌瘤一样,至今尚未明了,但已注意到下列因素可能有关。

大肠癌的发生是结肠粘膜上皮受遗传和环境多种因素作用导致多基因改变的结果。许多大肠癌流行病学的研究表明,大肠癌可能的病因是社会经济的发展、生活方式的改变,尤其是膳食结构的改变密切相关,与环境、遗传等其他因素也存在相关性。

1.遗传因素
总大肠癌的危险在普通人群为1/50,患者第一代亲属患癌的危险增3倍为1/17,一代亲属中如有二人患癌,则危险升至1/6。这种家庭遗传性在结肠癌比直肠癌更为常见。

1.饮食因素
流行病学的研究表明,在肿瘤发病中饮食因素是一种极为重要的因素,因为有70%~90%的肿瘤发病与环境因素和生活方式有关,而其中40%~60%的环境因素在一定程度上与饮食、营养有关。

2.饮食因素
一般认为高动物蛋白、高脂肪和低纤维饮食是大肠癌高发的因素。进食脂肪多,胆汁分泌也多,随之胆酸分解物亦多,肠内厌氧菌酶活性也增高,而致肠内致癌原、促癌原形成增加,导致大肠癌发生。例如,厌氧的梭形芽孢杆菌可将脱氧胆酸转变为3-甲胆蒽,后者已证实为致癌物质。

高脂肪饮食:世界范围内的调查发现,在大肠癌高发的北美、西欧、澳大利亚等国家,人们每天进食的脂肪量在120g以上。在大肠癌发病率居中的波兰、西班牙、南斯拉夫等国家,每人每天消费的脂肪在60~120g。而在大肠癌低发的哥伦比亚、斯里兰卡、泰国等地每人每天的脂肪消费量只有20~60g。高、低发区大肠癌的发病率相差可达6倍以上。中、低发区则可相差3倍左右。大肠癌高发的美国人饮食中脂肪含量占总热量的41.8%,且以饱和脂肪为主。而大肠癌低发的日本人(大肠癌的发病率较美国低1倍左右),其饮食中脂肪占总热量的12.2%,并以不饱和脂肪为主。我国上海市大肠癌发病率时间趋势与膳食结构的相关分析,同样也说明结肠癌发病率变化与膳食结构改变的密切相关性。如调查显示,上海市居民80年代一些主要食品人均消耗量比50年代明显增加,其中猪肉增加了3倍,禽蛋2.2倍,新鲜蔬菜1.6倍。1992年上海市区每人每天消费脂肪86.4g,在热能来源中占31.2%;郊区则分别为58.7g与22.4%。同时期上海市区男性大肠癌年龄标化发病率为21.5/10万,与国际上相当于大肠癌中发区的西班牙、波兰同时期的发病率相似。

3.大肠非常性疾患
据估计有3%~5%的溃疡性结肠炎发生大肠癌。溃疡性结肠炎史20年,发生癌变12.5%;30年时,达40%。有人认为,15%~40%结肠癌起源于结肠多发性息肉,其癌前期病程为5~20年。腺瘤可以癌变,直径1cm者癌变率0.9%,直径2.5cm以上有12%癌变。腺瘤数目愈多,癌变机会愈多,且摘除后易复发而癌变。故中年期患大肠腺瘤,进入老年期后须积极治疗,防止大肠癌的发生。

一些动物实验研究也证实,高脂肪摄入可增加患大肠癌的危险性。Reddy等用二甲肼诱发大鼠大肠肿瘤,在含5%脂肪的饮食组诱发率为17%~36%,在含20%脂肪的饮食组为64%~67%,两组有显著性差异。结果提示给动物高脂肪饮食,可以增加大肠肿瘤的发病率,使肿瘤出现得更早,增加肿瘤的恶性程度和转移率,使肿瘤动物存活时间显著缩短。

4.寄生虫病
我国资料表明,有10.8%~14.5%晚期血吸虫病变并发肠癌。在埃及,大肠癌合并曼氏血吸虫病的占12.5%~17.34%。

高脂肪饮食之所以会增加大肠癌的发病率,其可能的机制是:

5.其他 例如环境因素与大肠癌有关,缺钼地区大肠癌多,石棉工人大肠癌亦多。

①脂肪饮食可能系通过改变大便中胆酸浓度的作用而引致大肠癌的发生。

发病机制

②高脂肪及部分糖类能增加肠道细菌酶(如葡萄糖醛酸酶、鸟氨酸脱羟酶、硝基还原酶、偶氮氧化酶、脂氧酶、环氧酶)的活性,促进致癌物、促癌物的产生。

大肠癌可发生于自盲肠至直肠的任何部位,我国以左半结肠发病率为高,但也有报道高发区女性右半结肠癌的发病率较高。据我国大肠癌病理研究协作组对3147例大肠癌发生部位的统计资料,脾曲及脾曲以下的左半结肠癌占全部大肠癌的82.0%,其中直肠癌的发病率最高,占66.9%,明显高于欧美及日本等国,后者直肠癌仅占大肠癌的35%~48%。其他肠段的大肠癌依次为乙状结肠、盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、肝曲、脾曲。

③高脂肪饮食者常摄入较多的肉类,而肉类在油煎或焙烤过程中可产生致癌的杂环胺,可能导致大肠癌的发生。

肠癌根据肿瘤累及深度可分为早期癌与进展癌,早期癌是指局限于大肠黏膜或黏膜下层,无淋巴结转移。

低纤维素饮食:食物纤维(dietary
fibre)是指植物性食物中不能被人的消化酶所水解的植物多糖类和木质素。Higginson曾注意到非洲结肠癌罕见是与大量食用粗粮和很少便秘有关。
La
Vecchia等1988年报道多吃新鲜蔬菜对大肠癌的发生具有保护作用。国内浙江医科大学的杨工等在一项对照研究中也发现,摄入新鲜蔬菜(尤其是十字花科蔬菜)、新鲜水果与结、直肠癌的发病危险性呈显著负相关,且剂量一反应关系非常显著(P<0.01)。分析营养素与结、直肠癌的关系发现膳食纤维起着重要的保护性作用;而饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸的摄入量与结肠癌发病危险性呈正相关性(趋势检验P<0.01),但与直肠癌无显著相关性。

1.大体类型

高纤维素饮食之所以能降低大肠癌的发生,可能的机制在于:

早期癌:

①膳食纤维能增加粪便体积、稀释致癌物,又可使肠道通过时间缩短,减少结肠黏膜与粪便致癌物的接触,从而减少患结肠癌的风险。

①息肉隆起型又可分为有蒂型,亚蒂型或广基型,此型也多为黏膜内癌。

②通过抑制重吸收、稀释及吸附、螯合作用,降低肠道的脱氧胆汁酸浓度,影响肠道脂质代谢。

②扁平型:此型多为黏膜内癌。

③改变肠道菌群,影响肠黏膜结构和功能,并影响黏膜上皮细胞的生长速率,调解肠道酸碱度(通常大肠癌低发地区粪便的pH值要比高发地区低)。

③扁平隆起型大体呈分币状。此型多累及黏膜下层。

④通过黏蛋白加强黏膜屏障作用,减少肠内有毒物质对肠上皮的侵害。

④扁平隆起溃疡型大体如小盘状,边缘隆起,中心凹陷。此型累及黏膜下层。

亚硝胺类化合物:亚硝胺类化合物中不少为强致癌物质,在动物实验中几乎可诱发各种器官的肿瘤。一般小剂量的亚硝胺,如长期接触就可致癌。亚硝胺类化合物广泛存在于食品添加剂以及用亚硝酸盐处理过的肉、鱼、菜等腌制食品中(如咸肉、火腿、咸鱼等)。动物实验已证实亚硝胺类化合物在肠道细菌作用下转化成的肼类物质可引起大肠癌。国内杨工等研究发现腌制食品的正相关作用是一类独立的结、直肠癌危险因素。每周摄取3次以上腌制食品者发生结肠癌的超额危险是不足1次者的2.2倍(P<0.01),直肠癌为2.3倍(P<0.01),左半结肠癌为2.1倍,右半结肠癌为1.8倍。

中晚期大肠癌:长期以来,有关大肠癌的大体分型比较混乱。1982年,我国大肠癌病理研究协作组对手术切除的大肠癌手术标本做了系统而详细的观察,提出将大肠癌分为4种类型。1991年被全国抗癌协会采纳。

维生素:病例对照研究表明,胡萝卜素、维生素B2、维生素C、维生素E均与降低结、直肠癌发病的相对危险度有关,统计学检验均达到显著水平,并呈剂量反应关系。如Chiu等2003年报道维生素C、胡萝卜素、维生素E的高摄入量与降低患结肠癌的危险性有关。Mc
Cullough等2003年报道了对60866名男性和66883名女性参与者所作的随访观察结果,提示维生素D能降低男性大肠癌的发病危险(RR=0.71,95%CI=0.51,0.98),钙在大肠癌的发生中具有保护作用(RR=0.87,95%CI=0.67,1.12)。

①隆起型:凡肿瘤的主体向肠腔内突出者,均属本型。肿瘤可呈结节状、息肉状或菜花状隆起,境界清楚,有蒂或广基。切面肿瘤与周围组织分界常较清楚,浸润较为浅表、局限。若肿瘤表面坏死、脱落,可形成溃疡。

油煎炸食品:食物烤焦的部分中含有能作用于结肠的致癌剂杂环胺,可能导致大肠癌的发生。杨工等报道的病例对照研究结果提示,油炸食品的致癌作用也是一种独立的危险因素。每周摄取3次以上油炸食品者发生结肠癌的超额危险是不足1次者的2.3倍(P<0.01),直肠癌为2.6倍(P<0.01),左半结肠癌为2.6倍,右半结肠癌为1.9倍。

②溃疡型:是最常见的大体类型。此型肿瘤中央形成较深之溃疡,溃疡底部深达或超过肌层。根据溃疡之外形及生长情况又可分为下述两类亚型:

葱蒜类:葱蒜类食品对肿瘤的保护作用已受到广泛的重视,并在实验中多次证实了该类食物对肿瘤的生长抑制作用。大蒜油能明显减少用二甲基胆蒽引起的大肠黏膜细胞损伤,并能使小鼠大肠癌诱发率降低75%。国内杨工等报道,高摄人蒜类食品者结肠癌的发病危险是低摄入组的74%(P<0.05),但与直肠癌的相关性不肯定(OR=0.81,P>0.05)。

A.局限溃疡型:溃疡呈火山口状外观,中央坏死凹陷,形成不规则的溃疡,溃疡边缘为围堤状明显隆起于肠黏膜表面的肿瘤组织。

微量元素和矿物质:

B.浸润溃疡型:此型溃疡外观如胃溃疡状。肿瘤主要向肠壁浸润性生长使肠壁增厚,继而肿瘤中央坏死脱落形成凹陷型溃疡,溃疡四周为覆以肠黏膜的肿瘤组织,略呈斜坡状隆起。切面,肿瘤组织边界不清,如溃疡较深,局部肌层可完全消失。

①硒:硒是人体中的微量元素,为一种强抗氧化剂,它的一个最重要的生物作用是抑制过氧化反应,而过氧化反应可促使致癌原附于脱氧核糖核酸。几项大规模研究已发现,多种癌症的死亡率与当地膳食中的硒摄入量呈负相关。但硒等无机元素对人类肿瘤病因学的影响可能受到其他食物成分的作用(或存在交互作用,或存在混杂、偏倚等),因此也有人认为这些因素可能仅仅是一些伴随因素,而并不直接影响人群大肠癌的发生风险。

③浸润型:此型肿瘤以向肠壁各层呈浸润生长为特点。病灶处肠壁增厚,表面黏膜皱襞增粗、不规则或消失变平。早期多无溃疡,后期可出现浅表溃疡。

②钙:动物实验表明,钙能改善脱氧胆酸对肠道上皮的毒性作用。有学者认为肠道中胆汁酸与游离脂肪酸的浓度增加可以促进结、直肠癌的发生,而钙可以与之结合形成不溶性的皂化物,使得它们对肠道上皮的刺激与毒性作用减轻。很多流行病学研究也提示,高钙摄入对防止大肠癌的发生起保护作用。杨工等1994年的一项营养流行病学研究结果表明膳食钙对结、直肠癌的保护作用不但与摄入量有关,还与钙的食物来源密切相关。其中动物性膳食钙与降低结、直肠癌的发生风险有关,而植物性膳食钙则与此不相关。推测不同食物来源的钙离子与食物中一些有机成分的结合状态可能不同,并可以导致不同食物来源钙的作用差异。

④胶样型:当肿瘤组织中形成大量黏液时,肿瘤剖面可呈半透明之胶状,称胶样型,此类型见于黏液腺癌。胶样型的外形不一,可呈现隆起巨块状,也可形成溃疡或以浸润为主。

③其他无机元素:有研究表明,钾、铁、磷与结、直肠癌的发病风险呈负相关性,锌、镁、铜可能影响致癌物的代谢或降解某些酶类,与抑制癌症发生有关。但还缺乏更多的证据支持。也有作者认为这些无机元素可能与一些“植物性”饮食因素(如膳食纤维、维生素C等)存在混杂作用,或仅仅是一些伴随因素。因此对这些无机元素在大肠癌发病中的影响还需要进行更为深入的研究。

上述4种大体类型中,以溃疡型最为常见。据我国3147例大肠癌病理分析,溃疡型占51.2%,依次为隆起型32.3%,浸润型10.1%,胶样型5.8%。大体类型与肿瘤发生的部位亦有一定的相关性。右半结肠的肿瘤以隆起型及局限溃疡型为多见,而左半结肠癌则以浸润型为多见,且常可导致肠管的环形狭窄。

2.职业因素
虽然一般认为,大肠癌并不是一种职业病,但职业因素和大肠癌发病的关系仍需要引起我们的重视。如Donham等1980报道,大肠癌患者中生产石棉绝缘材料的工人较常见,并且动物实验也证实,吞食的石棉纤维能够穿透肠黏膜。此外,在金属工业、棉纱或纺织工业和皮革制造业等行业中,大肠癌的标化死亡率和死亡率也较高。国内高玉堂1990年通过对上海市职业与肿瘤发病率关系的研究后指出,各类专业、技术人员的结肠癌标化发病率比显著增高(男性=135,P<0.01;女性=147,P<0.01)。女性商业工作人员的结肠癌SIR=132,P<0.05。男性生产工人、运输工人等的结肠癌SIR=90,P<0.05。

2.组织学类型

3.体力活动
除了职业暴露以及与职业相关的社会经济因素外,体力活动也与大肠癌的发生密切相关。Gerhardsson等1988年曾报道对16477人14年的随访结果,提示低体力活动组(工作时与闲暇时均活动少)患结肠癌的相对危险度明显升高(RR=3.6,95%CI=1.3,9.8);仅工作时体力活动少组相对危险度较低(RR=1.6,95%CI=0.8,2.9);仅闲暇时活动少组相对危险度亦低(RR=1.6,95%CI=1.0,2.7)。在职业体力活动的分析中发现,长期或经常处于坐位的职业类别患结肠癌的危险性是一些体力活动较大职业的1.4倍(95%CI=1.0,1.9),并与盲肠癌的联系较为密切(OR=2.1,95%CI=1.1,4.0)。有观点认为体力活动减少可使粪便在肠道中的通过时间延长,从而增加了致癌物与肠黏膜接触的机会。另有观点认为,肠蠕动受前列腺素的影响,而体力活动可以刺激前列腺素的产生与分泌,因此,缺少体力活动可以增加患结肠癌的危险性。病例对照研究的结果也支持体力活动对防止大肠癌的保护作用。

来源于腺上皮的恶性肿瘤:

4.遗传因素
据估计在至少20%的结、直肠癌患者中,遗传因素可能起着重要的作用。Lovett研究发现伦敦一般人群一生中患大肠癌的危险性为1/50,但“一级亲属(包括父母、兄弟姐妹、子女)”中有患大肠癌者此危险性升至1/17;1个一级亲属、1个二级亲属(包括祖父母、外祖父母、伯、叔、姑、姨、舅、侄、甥、孙及外孙)患大肠癌时,此危险性为1/12;1个一级亲属在45岁前患大肠癌时此危险性为1/10;2个一级亲属患大肠癌时此危险性可高达1/6。之后,有关大肠癌具有遗传倾向的研究更成为热门课题。目前已有两种易患大肠癌的遗传性综合征被确定。

①乳头状腺癌:肿瘤组织全部或大部分呈乳头状结构。乳头可细长或较粗短,其向肠壁浸润的部分,常可见乳头突出于大小不等的囊状腺腔中。通常乳头的间质较少。乳头表面被覆的上皮多为单层,也可复层,癌细胞的分化程度不一。

占结、直肠癌总数1%的“家族性腺瘤性息肉病”,这是一种常染色体显性遗传性疾病,如不治疗,日后均将癌变成大肠癌。

②管状腺癌:是大肠癌中最常见的组织学类型,占全部大肠癌的66.9%~82.1%。管状腺癌以癌组织形成腺管状结构为主要特征。根据癌细胞及腺管结构的分化和异形程度,又可分为3级:

占结、直肠癌总数5%~10%的“遗传性非息肉病性大肠癌(Hereditary nonpolyposis
colorectal cancer,HNPCC)”。

A.高分化腺癌:癌组织全部或绝大部分呈腺管状结构。上皮细胞分化较成熟,多呈单层衬于腺管腔内。核大多位于基底部,胞质内有分泌现象,有呈现杯状细胞分化。

这也是一种常染色体显性遗传性综合征,以大肠癌发病年龄早、病变位于近侧结肠中多见及多原发大肠癌常见为特点。患者的一级亲属中约80%将发病。此综合征与目前已知的5个DNA错配修复基因(hMSH2、hMLH1、hPMS1、hPMS2、hMSH6)的胚系突变有关,具有微卫星不稳定的特性表型。

B.中分化腺癌:癌组织大部分仍可见到腺管状结构,但腺管外形不规则且大小形态各异,或呈分支状;小部分肿瘤细胞呈实性团巢或条索状排列。癌细胞分化较差:异形性较明显。其形成腺管结构者,上皮可排列成假复层,核位置参差不齐且重叠,可直达胞质顶端,胞质分泌黏液减少。

大肠癌遗传流行病学研究同时发现,影响结、直肠癌发病的遗传背景可能不同,结肠癌与遗传的联系性较直肠癌密切,且不同年龄组(如≤40岁组与>40岁组)大肠癌与遗传因素的联系强度不同,其中青年人大肠癌与遗传的联系性较为密切。这些研究为确定大肠癌的高危人群提供了依据,使我们对于有大肠癌家族史的家族成员,尤其是对大肠癌发病年龄在40岁以下者的家族成员,应引起高度重视。

C.低分化腺癌:此型管状腺癌的特点是腺管结构不明显,仅小部分呈现腺管状结构,且细胞异形更为明显。

5.疾病因素

③黏液腺癌:此型癌肿以癌细胞分泌大量黏液并形成“黏液湖”为特征。在组织学上常可见到2种类型:一种为扩大的囊状腺管状结构,囊内为大片黏液上皮,有的上皮因囊内充满黏液而呈扁平状,甚至脱落消失。另一种组织学表现为大片黏液湖中漂浮着成堆的癌细胞,细胞分化较差,核较大且深染者,可呈印戒状。

大肠腺瘤:大肠腺瘤属癌前病变,多数的研究认为80%以上的大肠癌是发生在先存的腺瘤基础上。因此检查发现的腺瘤均应摘除,以预防日后大肠癌的发生。但大肠腺瘤摘除后的患者中30%以上将会再长新的腺瘤,因此需要严密随访。

④印戒细胞癌:肿瘤由弥漫成片的印戒细胞构成,不形成腺管状结构。当肿瘤细胞内黏液形成较少时,细胞核可呈圆形,胞质呈粉红染色而缺乏印戒细胞之特征,但黏液染色可检出胞质内之黏液。

溃疡性结肠炎:本病在欧美较多见,但近20年来国内的发病也趋增加。Ekbom等对1922~1983年诊断的3117例溃疡性结肠炎病人的研究发现,他们中的大肠癌发病率为一般人群的5.7倍。此相对危险与病变部位相关。溃疡性炎症病变限于直肠者最低,仅1.7倍,位于左结肠者为2.8倍,而累及全结肠时则达14.8倍。发生大肠癌的危险也与溃疡性结肠炎的起病年龄相关。在≤15岁的发病者中40%将患大肠癌,而在35岁以后起病者中则为30%。Heimann等报道52例溃疡性结肠炎癌变手术切除病例,病人患溃疡性结肠炎平均已21年。溃疡性结肠炎癌变时多原发大肠癌常见,Heimann的52例中10例同时有2处大肠癌、5例有3处癌、1例有5处癌,故总共31%有同时多原发大肠癌。此外在其52例病例中,分化差的大肠癌占42%,明显比一般大肠癌中的为多。有作者报道,病变范围广泛的溃疡性结肠炎患病超过10年者,发生大肠癌的危险性较一般人群高数倍。在此病发生后的第1个10年,估计患大肠癌的危险性是0%~3%;在第2个10年后患大肠癌的可能性增加到12%~15%;在第3个10年后则增加到50%。Rosen等认为患溃疡性结肠炎病史≥7年时属于大肠癌高危人群,应对其每年做一次全结肠镜检查。如连续2年病理检查无不典型增生,可改为每2年做1次全结肠镜检查。患溃疡性左结肠炎者可从患病第15年起作全结肠镜检查,每2年查1次。患溃疡性直肠、乙状结肠炎者可如一般人群做普查。Choi等报道2050例溃疡性结肠炎中有41例发生大肠癌,其中19例系定期作大肠癌监察检查发现,多为早期癌,5年生存率为77.2%。另22例则未作监察检查,因出现症状而检查发现,肿瘤多为较晚期,5年生存率为36.3%。然而应予指出的是定期检查的目的不仅在于早期发现癌,更在于发现有癌变趋向时及早做结肠切除术而预防大肠癌的发生。Langholz等报道经对溃疡性全结肠炎患者的随访和结肠切除手术治疗后,其一生中患大肠癌的可能性和当地全部人群患大肠癌的可能性基本无差异(分别为3.5%和3.7%),提示积极的内科治疗、合理的监察检查,发现病变后进行适时手术,可降低此类病人患大肠癌的危险。

⑤未分化癌:癌细胞弥漫成片或呈团块状浸润性生长,不形成腺管或其他组织结构。癌细胞通常较小,胞质少,大小形态较一致,有时与淋巴肉瘤不易区分。

Crohn病:Crohn病是一种慢性炎症性疾病,大多侵犯小肠,有时也累及大肠。长期患Crohn病且起病年龄在30岁以前者患大肠癌的危险估计为一般人群的4~40倍。从患本病到癌变平均为20年。癌倾向于发生在炎性狭窄之肠段。这些患者的结肠癌与一般结肠癌的不同之处为:患癌年龄平均为49岁,比一般人群患大肠癌早10年;10%以上为多原发大肠癌;黏液腺癌占50%(一般人群的大肠癌中只有9%为黏液腺癌)。Rosen等主张应从发病第15年起每2年做1次结肠镜检查及活检,第20年起则应每年检查1次。

⑥小细胞癌:约占0.5%。癌细胞体积小,稍大于淋巴细胞。癌细胞常呈紧密镶嵌状排列,胞质少,核呈圆形、卵圆形、瓜子形或不规则形,核深染,核仁不清,恶性程度较高。

血吸虫病:1980年发表的全国恶性肿瘤死亡调查研究证实,大肠癌死亡率的分布与血吸虫病死亡的分布显著相关。1980年黄甫健等根据血吸虫流行区之一——上海青浦县各地血吸虫病流行程度划区统计各地区大肠癌死亡率,发现血吸虫病超重流行区(血吸虫病感染率>50%)、重度流行区(感染率30%~49%)、中度流行区(感染率10%~29%)及轻度流行区(感染率<10%)的大肠癌死亡率分别为19.16/10万、16.55/10万、12.44/10万及9.73/10万,经统计学分析提示血吸虫病感染与大肠癌明显相关(P<0.05)。1988年李英根据1974~1976年浙江省肿瘤死亡回顾调查和1975~1978年中国恶性肿瘤调查资料以及中华血吸虫病地图集,对血吸虫病流行区与大肠癌发病率和死亡率之间的相关性进行了探讨,也发现在我国南方12个省市自治区和浙江省嘉兴地区10个县的血吸虫病发病率与大肠癌死亡率之间的等级相关系数,分别为0.706和0.903,提示血吸虫病可能与大肠癌高发相关。但对此观点尚有争议。在我国进行的几项大肠癌流行病学研究所得到的关于大肠癌与血吸虫病相关的证据不足。浙江海宁地区血吸虫与大肠息肉的流行病学及病理学研究报告也认为,息肉癌变与息肉中血吸虫虫卵的存在与否无关。此外,在浙江嘉善、海宁两地区进行的人群大肠癌普查结果也不支持血吸虫病是大肠癌的危险因素。

⑦腺鳞癌:亦称腺棘细胞癌,此类肿瘤细胞中的腺癌与鳞癌成分混杂相间存在。腺癌部分分化,一般较好,有腺样结构或有较多杯状细胞及黏液分泌。而鳞癌部分则一般分化稍差,角化现象很少。

胆囊切除术:有作者报道胆囊切除术后可以增加患结肠癌的危险性,尤其是近侧大肠癌。Caprilli对318例大肠癌病例的病例对照研究显示,男性在做胆囊切除术后患结肠癌的危险性增加(RR=2.75,P<0.05),女性则其危险性反而下降了(RR=9.18,P<0.02)。但也有一些研究未观察到同样的现象。

⑧鳞状细胞癌:大肠癌中以鳞状细胞癌为主要成分者颇为罕见,如发生于直肠下端,需排除肛管鳞状细胞癌累及直肠之可能。

6.其他致癌因素

类癌:大肠类癌属于APUD肿瘤,起源于神经嵴来源的神经内分泌细胞。类癌早期多限于大肠黏膜层,呈半球形结节状隆起于黏膜表面,切面呈浅茶色,边界较清楚,无包膜。当肿瘤体积增大超过1~2cm时,常侵入肌层甚至肠壁全层。组织学上,类癌细胞较小,细胞大小形态较一致,核染色质颗粒较细,胞质较少,淡染。一类为典型的类癌,细胞排列呈岛状、梁索状、条带状、实性团块状或菊形。间质多少不一,常呈透明变性,大肠的类癌多属此型;另一类为腺型类癌,癌细胞形成腺体,腔内可见PAS阳性的分泌物,有时还可见印戒细胞,此型类癌少见。此外,类癌细胞可分泌各种激素,如5-HT,ACTH,VIP等,有的患者可出现类癌综合征。

肥胖:有一些病例对照研究和队列研究的结果提示肥胖与结肠癌发生的风险呈正相关,但与直肠癌的联系性尚不肯定。如Nomura等曾报道对8006例45~68岁日本男性所作的5年队列研究结果,发现身体质量指数[BMI,体重/身高,又称Quetelet指数]≤26者,患结肠癌的危险性明显增大,但未观察到直肠癌也存在同样的联系。Graharm也报道,肥胖可以明显增高患结肠癌的危险性(男性OR=2.2,95%,CI=1.2,4.1;女性OR=1.8,95%,CI=1.0,3.4)。但也有一些研究未发现高BMI与结、直肠癌之间存在联系,甚至有相反的报道。

上述组织学分型并无重要的临床意义,类癌的生物学行为主要取决于肿瘤的大小及浸润深度。通常将直径大于2cm或浸润至肌层的类癌视为恶性。

从病因学角度看,也许肥胖是结肠癌高风险状态的一种伴随形式,而且肥胖与肿瘤的联系又受到许多因素的影响,诸如饮食、饮酒、吸烟、体力活动、高血压、糖尿病、性激素平衡状况等,所以在评价肥胖对肿瘤发病的作用时应全面考虑。

大肠癌生长相对缓慢,早期无明显症状,有时可多年无症状,临床表明与肿瘤的部位、大小以及肿瘤继发变化有关。

盆腔受过放射治疗者:有研究认为子宫颈癌放疗后的病人患大肠癌的危险比一般人高4倍。如Martins报道放疗至大肠癌发生平均间隔15.2年,32%发生于放疗后10年内,28%发生于放疗后20年以后。资料显示放疗至发生大肠癌间隔时间的中位数为19年,36%发生于放疗后10年内,36%发生于20年以后。癌灶位于原放射野范围内的大肠中,大多为直肠癌。由于子宫颈癌为国内较常见的癌症,放疗又属最常用的治疗方法,又因疗效良好,病人大多数可长期生存(10年生存率可达65%左右),因而有机会形成放射线导致的大肠癌。对此,妇、外科医师必须充分了解,以利及时诊断与治疗。

大肠癌的临床症状由于左右两侧结肠以及直肠在解剖及生理功能上有所不同,因此发生肿瘤后症状不相同。左侧大肠的管腔不如右侧宽大,肠腔内容物为固定状态的粪便,癌瘤的病理类型以浸润型多见,因此梗阻症状比右侧大肠癌多见。右侧大肠相对宽大,肠腔内容物为流体状态,而且吸收功能较强,临床症状以中毒症状、贫血、腹部包块为主。临床表现出现的频度,右侧结肠癌依次以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见。左侧结肠癌依次以便血、腹痛及便频最为多见,直肠癌依次以便血、便频及大便变形多见。

其他因素:除上述情况外,对吸烟者、有乳腺癌或女性生殖系癌病史者、有肾癌或膀胱癌病史者、作过输尿管-乙状结肠吻合术者、有免疫缺陷者、糖尿病患者等也应注意,因为他们患大肠癌的危险比一般人群为高。

1.便血
肿瘤表面与正常黏膜不同,与粪便摩擦容易出血。远段大肠中粪便较干硬,故便血多见。左半大肠癌出血量较多,多为肉眼血便,直肠癌由于常因肿瘤表面继发感染可有脓血大便,而右半结肠大便为流体状态,故出血量较少,且由于混于粪便中色泽改变,有时呈果酱状,肉眼血便较少见,大多数患者为隐血阳性。

发病机制

2.腹痛
腹痛早期即可出现,隐痛易被忽视,肿瘤部位因肠蠕动加强,肿瘤表面因分泌物增加及继发炎症更加刺激肠蠕动可致腹痛,肿瘤生长至相当体积或浸润肠壁致肠管狭窄引起肠梗阻可出现阵发性腹部绞痛,并伴肠梗阻症状。肛门剧痛可出于直肠癌侵犯肛管引起,少数患者因肿瘤出现穿孔引起急性腹膜炎,晚期患者侵犯周围后腹壁可引起相应部位的剧痛。

综合国内资料,大肠癌的部位分布在直肠占56%~70%,乙状结肠12%~14%,降结肠3%,脾曲0.6%~3%,横结肠2%~4%,肝曲0.7%~3%,升结肠2%~13%,盲肠4%~10%。Slater报道随着时间的推移左半结肠和直肠癌发生率逐步降低,而横结肠和右半结肠癌发生率增高。

3.排便习惯的改变
常是最早出现的症状,肿瘤本身分泌黏液以及继发炎症改变不仅使黏液粪便增多,而且刺激肠蠕动,使排便次数增多,粪便不成形或稀便,病灶越低症状越明显,排便前可有轻度腹痛,病人的症状常被误诊为肠炎及痢疾而延误治疗。随着病变的发展而引起轻度肠梗阻时,则可稀便和便秘交替出现。

1.大体病理

4.腹部肿块
有部分结肠癌病人诊断确立时,已触及腹部肿块,结肠癌恶性程度相对其他消化道肿瘤低,局部生长到相当体积时可无扩散。仔细询问病史可发现病人以前已有大便习惯改变及腹痛等症状,肿瘤穿透全层致肠周继发感染或肿瘤穿孔引起局限脓肿,如位于盲肠及升结肠近侧,可被误诊为阑尾脓肿,应当注意。

早期大肠癌的大体分型:早期大肠癌是指癌病变局限于大肠黏膜及黏膜下层者,一般无淋巴结转移,但有5%~10%病例可有局部淋巴结转移。

5.贫血
贫血的原因主要是癌肿出血、慢性失血所致。多见于右半结肠癌,在病程晚期,贫血与营养不良及全身消耗有关。此时病人伴有消瘦乏力、低蛋白血症等衰弱表现。

早期大肠癌分为3型:

6.其他
肿瘤生长致肠腔狭窄甚至完全堵塞,可引起肠梗阻表现,约10%的患者可表现为急性肠梗阻而就诊,或虽已有慢性肠梗阻症状,但未引起病人重视。肿瘤侵犯周围脏器可引起内瘘如:胃结肠瘘、结肠膀胱瘘、结肠阴道瘘而引起相应症状,肿瘤急性穿孔可引起急性腹膜炎症状,肿瘤出现转移,则出现转移部位相应症状。

①息肉隆起型:又可分为有蒂型、亚蒂广基型、无蒂广基型。此型多为黏膜内癌。

除系统地体格检查外对腹部体检更应注意,包括有无腹膨隆、肠型等肠梗阻征象,触诊有无包块、肠段,对结肠肿瘤可疑者更应细致检查两侧肋下深部,有无肝曲脾曲结肠肿瘤的体征,左右两下腹及乙状结肠部位肿块,应排除结肠痉挛及粪块的可能。

②扁平隆起型:大体呈分币状。此型多为黏膜下层癌。

肛门指检:肛门指检可以发现有无肿块,其大小及周围状况有无固定,肛门指检肿块是否固定与病理对照的符合率可达75%~80%,有蒂者大多不穿透全肠层。检查时根据检查需要受检者取不同体位,如取侧卧位者上方下肢屈曲、仰卧截石位、膝胸位及蹲位,将全部食指伸入直肠,指尖依次按左右前后触诊,尤要警惕注意高位的小息肉。在我国直肠癌与结肠癌之比为1.42∶1,直肠癌占大肠癌的60%左右,直肠指检一般能了解距肛门7~8cm段内的病变,约70%~80%的直肠癌可经肛门指诊发现。

③扁平隆起伴溃疡型:亦有称之为Ⅲ型,大体如小盘状,边缘隆起,中心凹陷,此型少见,仅见于黏膜下癌。

1.三级预防
大肠癌是世界上在死因顺位中列第3位的肿瘤,北美、西欧等发达国家的大肠癌更占肿瘤死亡的第1或第2位。70年代中期我国大肠癌的标化病死率男性为4.1/10万,女性为3.0/10万,分别为所有恶性肿瘤死因的第5、第6位。但是近年来我国大肠癌发病率上升的趋势令人瞩目,以上海市为例,70年代时大肠癌还只占所有恶性肿瘤的第6位,80年代已上升为第4位。尽管大肠癌的治疗手段有很大进展,但多年来晚期大肠癌的5年生存率并无多大改观。因此,大肠癌预防的意义越显重要。根据大肠癌自然史的各个不同阶段采取不同的干预措施,我们可以制订出以下的预防策略。

中、晚期大肠癌分型:中、晚期大肠癌分为以下4型。

一级预防:在肿瘤发生之前,消除或减少大肠黏膜对致癌剂的暴露,抑制或阻断上皮细胞的癌变过程,从而防止肿瘤的发生。

早期大肠癌多数无明显症状,或仅表现为癌前病变的症状。但随着病变的进展,可出现一系列症状和体征。临床上常见的症状与体征可归纳如下:

大肠癌的一级预防主要包括改变生活方式如控制脂肪摄入、增加纤维膳食,积极防治癌前病变如大力防治血吸虫病、根治结肠及直肠腺瘤和息肉病。非皮质激素类消炎药阿司匹林、ω3不饱和脂肪酸、抗氧化剂维生素C、E、钙剂和维生素等作为化学预防剂应用于高危人群有一定效果,但目前仍处于临床研究阶段。对大肠腺瘤的处理近年来受到了重视,约30%~50%的病例为多发腺瘤。因此凡在直肠、乙状结肠发现有腺瘤者,均应做全结肠镜检查。同时约30%的病人在大肠腺瘤摘除后可能再长新的腺瘤,因此必须定期随访检查。有研究钙离子可直接抑制大肠上皮细胞的过度增生,可能有预防大肠腺瘤、大肠癌的作用。

1.肿瘤出血引起的症状

二级预防:对结直肠癌的高危人群进行筛检,以期发现无症状的临床前肿瘤患者。实现早期诊断,早期治疗,提高患者的生存率,降低人群病死率。由于筛检不仅可以发现早期结直肠癌,也可发现大肠癌癌前病变-腺瘤性息肉,使之得以及时治疗,以防止癌变的发生。从这个意义上说,筛检既是大肠癌的二级预防措施,也是行之有效的一级预防手段。

便血:肿瘤表面与正常黏膜不同,在与大便摩擦后甚易出血。低位大肠中大便干硬,故便血最常见。因病变距肛门较近,血色多呈鲜红色或暗红色,且往往是血、便分离。据相关报道,如直肠癌病人中88.5%有便血,左半结肠癌病人中74.8%有便血。但右半结肠中大便尚处于半流体状,故右半结肠癌出血量相对较少,又加血混于大便中后色泽改变,因此不易为病人察觉,大多为隐血阳性,只在出血量较多时才可见大便呈棕红色、果酱样。

目前最常用的筛检手段为肛门指诊,粪便潜血试验和乙状结肠镜,而全结肠镜和气钡双重X线检查因操作复杂,费用昂贵主要用于做诊断检查而不宜作为筛检手段。

贫血:当长期慢性失血超过机体造血的代偿功能时,病人即可出现贫血。一般来说,病期越晚,出现贫血的频率越高,贫血程度越严重。复旦大学附属肿瘤医院收治的左、右半结肠癌病人分别有38%及58.8%血红蛋白低于100g/L,最低者甚至在30g/L以下。但贫血并非一定属于晚期表现,如该院治疗的I、Ⅱ期结肠癌病人中分别有34.9%及50.9%血红蛋白低于100g/L。尤其是右半结肠癌常以贫血为首发症状,故临床医师绝不能因为单纯贫血而放弃积极的手术治疗。

肛门指诊:肛门指诊简单易行,可查达距肛门8cm内的直肠,国人大肠癌30%~50%在此范围内,但欧美大肠癌中仅10%可为肛门指诊查及。

2.肿瘤阻塞引起的症状
当肿瘤长至相当体积或浸润肠壁肌层时,可引起肠管狭窄,肠腔变小,肠内容通过受阻。此时可出现肠鸣、腹痛、腹胀、便秘、排便困难等症状。病灶位于直肠时,可出现大便变形、变细,大便费力,不易一次排净,大便次数增加或里急后重的感觉,进一步发展即可出现部分性甚至完全性肠梗阻。左半结肠中肠内容物比右半结肠中干稠,故阻塞症状往往较常见,发生肠梗阻的机会比右半结肠癌多1倍左右。有2%~16%的大肠癌病人在发生完全性肠梗阻时始发现为本病。有时,印戒细胞癌等高度恶性大肠癌浸润肠管整周的肠壁肌层,肌层破坏失去蠕动能力,此时虽肠腔尚未被肿瘤堵塞,但由于肿瘤段肠管失去蠕动功能而“麻痹”,临床也可出现梗阻症状。

粪便潜血试验:肠道不显性出血是大肠癌及大肠腺瘤最常见的早期症状,自1967年Greegor首先用粪便潜血试验筛检大肠癌以来,由于其经济、简便、安全,一直是应用最为广泛的大肠癌筛检手段。

大肠癌引起肠梗阻时预后将明显受影响。如有作者报道,有梗阻者5年生存率为31%,而无梗阻者可达72%。完全性肠梗阻时,肿瘤近侧扩张的结肠或盲肠处可发生穿孔。在急诊手术的大肠癌病人中约3/4为肠梗阻,1/4为穿孔(其中约75%穿孔于肿瘤所在的肠壁,约25%发生于肿瘤近侧的结肠或盲肠)。

乙状结肠镜:Gilbertsen早在50年代初开始用乙状结肠镜对大肠癌和息肉做筛检,在25年内对85487人次做了乙状结肠镜检查。美国癌症协会的大肠癌筛检指南规定50岁以上者每3~5年做1次乙状结肠镜检查。

3.其他原发灶引起的症状

70年代中期以后纤维乙状结肠镜逐渐替代了硬镜,到1992年在美国有80%的家庭医师已装备并使用60cm纤维SIG。据估计35cm纤维镜可查达40%的大肠病变,60cm可发现55%的病变。

黏液便:绒毛状腺瘤常分泌较多的黏液,由其演变而来的大肠癌,常有大便黏液的症状。

三级预防:对临床肿瘤患者积极治疗,以提高患者的生活质量并延长生存期。

腹块:20%~30%的结肠癌病人在确定诊断时可触及腹块。腹块是右半结肠癌最常见的症状之一,有报道占就诊时症状的79.1%。值得注意的是右半结肠癌出现的腹块并不完全是肿瘤本身,常常是肿瘤合并感染,甚至穿孔引起的粘连团块,有时是由于肿瘤引起的肠套叠,后一种情况常表现为时隐时现的腹部包块。由于结肠癌的生物学恶性行为一般比胃癌、胰腺癌等为低,因此往往肿瘤可长至相当体积而尚未出现远处转移。如复旦大学附属肿瘤医院治疗的触及腹块的结肠癌病人中,63.9%在手术时发现还可作根治性切除,20.1%的病人肿瘤还未穿透肠壁而属第Ⅰ期病例。

2.危险因素及干预措施
大肠癌的病因虽然在世界各国做了许多研究工作,至今尚未完全阐明,目前认为主要与环境因素关系密切。其他因素亦有影响,为多因素共同作用的结果。

穿孔:当癌灶呈深溃疡穿透肠壁时可发生穿孔。其中一半穿孔进入腹膜腔可造成腹膜炎,其余的则局部形成脓肿或蜂窝组织炎。有穿孔的病人预后差,癌细胞播散种植,日后局部复发多见,死于癌的危险性为无穿孔者的3.4倍。

环境因素:流行病学研究表明,大约有70%~90%的肿瘤发病与环境因素和生活方式有关,而其中40%~60%的环境因素在一定程度上与饮食、营养相关联。根据调查发现高发率国家的饮食具有高脂肪、高动物蛋白,尤其是牛肉,少纤维及精制碳水化合物,即所谓“西方化饮食”的特点,其中高脂肪饮食的影响最为明显,特别是左半结肠癌的发病关系密切。人群调查资料显示:蔬菜能明显降低大肠癌发病率的危险性。水果、维生素E及某些矿物质对降低大肠癌发生率也有一定作用。

4.肿瘤外侵、转移引起的临床表现

遗传因素:大肠癌患者的子女患大肠癌的危险性比一般人群高2~4倍,约10%~15%的大肠癌发生在一级亲属(父母、兄弟、姐妹、子女)中有患大肠癌的人群中。目前已有两种遗传性易患大肠癌的综合征被确定:一为家族性大肠腺瘤病,子女中发病率约50%,患者5~10岁时大肠开始出现腺瘤,如不治疗,癌变率高(20岁时约50%,45岁时约90%)。第二为遗传性非息肉性大肠癌,一级亲属中发病率可高达80%,占全部大肠病人的5%~6%。近年来分子水平的研究也证实大肠癌的发生与基因变化的累积有关。最常见的有:K-ras基因点突变,染色体17P上的生长抑制基因P53突变,染色体5上的等位基因丢失以及染色体18q上的生长抑制基因DCC突变。这些基因的突变在散发性的大肠癌中常见。

局部浸润引起的症状:直肠癌扩散出肠壁在盆腔内有较广泛浸润时(或手术后盆腔内复发时),可引起腰、骶部酸痛、胀坠感;当肿瘤浸润或压迫坐骨神经或闭孔神经根时还可出现坐骨神经痛或闭孔神经痛;肿瘤向前侵及阴道及膀胱黏膜时可出现阴道流血或血尿等;结肠癌如侵及与之接触、粘连的小肠形成内瘘时可出现餐后腹泻,排出尚未完全消化食物的症状;肿瘤累及输尿管时可出现肾盂积水,如双侧输尿管受累时则可引起尿闭、尿毒症,为直肠癌术后盆腔复发而致死亡的常见原因。

大肠慢性炎症:以溃疡性结肠炎与大肠癌关系最为密切,发生大肠癌的危险性比同年龄组人群高5~11倍。一般在患病10年后可以发生癌变,随年龄而增加,每10年约有10%~20%发生癌变。

血道播散引起的症状:大肠癌发生血道转移的情况常见,根据血道转移的部位不同而可以出现不同的症状和体征。肝脏为最常见的血道转移部位,文献报道有8%~25%的病人在确定诊断时已有肝转移,而大肠癌手术切除后的病人在随访中又有20%~30%发生肝转移。除此之外,肺、骨、卵巢、脑等也是容易出现转移的部位。如复旦大学附属肿瘤医院手术治疗的直肠癌病人术后5年内有14.4%发生血道转移,最常见的部位为肝、肺、骨,分别占36.5%、34.6%、19.2%。女性病人中4%~8%可发生卵巢转移。偶尔大肠癌病人原发灶症状不明显,却以血道转移如肝转移、骨转移、卵巢转移等为首见临床症状。

大肠腺瘤:大肠腺瘤与大肠癌关系密切,一般认为大部分大肠癌患者是经过腺瘤阶段演变而来,不可否认也有部分患者不经过腺瘤阶段而直接发生癌变。临床上对发现的腺瘤及时切除,大肠癌的发生率则有所下降。多发性家族息肉病是一种常染色体显性遗传疾病,其子女50%左右发病,发病患者如不及时合理的治疗,将100%发生癌变。Gardner综合征及Turcot综合征也是遗传性疾病,比家族性息肉少见,其大肠内腺瘤易发生癌变。

种植播散引起的临床表现:当癌侵及浆膜层时癌细胞可脱落进入游离腹膜腔,种植于腹膜面。膀胱-直肠凹为腹膜腔最低的部位,癌细胞易集积种植于此。直肠指检可触及该处有种植结节。当腹膜面广泛种植播散时可出现腹水或种植灶浸润压迫肠管而致的肠梗阻。有时癌细胞可随肠腔中的大便下行而种植于肛瘘或误将直肠癌诊断为“痔出血”而作痔切除的手术创面上,并形成一种植性转移灶。

其他:血吸虫病流行区也为大肠癌高发区。血吸虫病诱发的大肠癌多发于直乙状结肠。发病年龄较早;放射线损害、输尿管乙状结肠吻合术后病人及胆囊切除后病人,大肠癌发病率均较高。

淋巴道转移的临床症状:左锁骨上淋巴结转移为大肠癌的晚期表现。结、直肠癌发生髂血管旁淋巴结转移时,淋巴可逆流至腹股沟而发生腹股沟淋巴结转移,亦属晚期表现。但肛管癌出现腹股沟淋巴结转移时,如病变局限则仍可行腹股沟淋巴结清除而有根治的可能。当腹膜后淋巴结广泛转移,肿大的淋巴结团块压迫下腔静脉、髂静脉时可出现两侧或一侧下肢水肿、阴囊或阴唇水肿等。

3.社区干预
社区应建立老年医疗体系和网络,为每位老年人建立医疗档案,定期开展医疗保健讲座,指导老人合理膳食,保证营养,包括饮食中微量元素成分。注重身体锻炼,提高自身免疫力,每半年查肛门指诊1次,便潜血1次。如有异常,进一步查纤维结肠镜。

5.临床特点

1.大便潜血检查
此种方法简单易行,可作为大肠癌普查初筛方法和诊断的辅助检查,临床上已有化学方法、免疫学方法以及单克隆抗体技术等多种检测大便潜血的方法,由于大肠癌特别是早期癌出血往往是间断性的,而且各种方法存在的假阴性结果,应连续3次检查为宜。对可疑患者进一步做纤维结肠镜等检查。

不同部位的大肠癌临床表现的差异:虽然大肠癌临床表现可以出现便血、黏液血便、排便习惯改变、腹痛、腹部包块、腹水、肠梗阻、贫血等多种症状和体征,但不同部位的大肠癌的临床表现可有较大的差异。如右半结肠癌,由于肠腔较宽、粪便稀,临床较少见到肠梗阻,便血也不多见,而腹部包块、贫血、消瘦、乏力相对较多见。左半结肠癌,特别是乙状结肠癌,由于肠腔迂曲,且相对较窄,而此时粪便已成形,故较易引起肠梗阻,同时便血也较多见。若为直肠癌,还可以出现大便次数增多、里急后重、大便形状改变等。

2.癌胚抗原-CEA 血清癌胚抗原(carcinoembryonic
antigen-CEA)测定:最初1965年Gold自人结肠癌与胰腺组织中提取到细胞膜糖蛋白,并发现也存在于内胚层衍生的消化道腺癌及2~6个月胚胎肝、肠及胰腺组织中,故而命名为CEA。CEA对大肠癌诊断的敏感性及特异性不理想,除大肠癌以外,胚胎性肿瘤、乳腺癌、肺癌等一些非肠道肿瘤以及某些非肿瘤性疾病可有血清CEA水平的增高。大量临床资料表明,血清CEA水平与病变范围呈正相关的关系。有一定的假阳性及假阴性,不适合作为普查及早期诊断,而对估计预后,监测疗效及复发有一定帮助。术前CEA可预测预后,CEA升高者复发率高,预后较正常CEA者为差。术前增高者术后复发率为50%,CEA正常者为25%。术前CEA增高者,根治术后应在6周内或1~4个月内恢复正常,仍持高不下者可能仍残留肿瘤或预示复发。动态观察常提示临床前的复发或残留,有认为在表现复发症状前10周~13个月,CEA已升高,故根治术后对CEA值增高者要严密检查与追踪随访,必要时有主张做第二次手术探查。CEA水平升高的患者,如果经治疗后CEA水平下降表示效果良好,反之如CEA水平不下降或继续升高则效果不佳。

大肠癌发病的年龄分布特点:由于大肠癌的发病率随年龄增长而迅速上升(如上海市区居民从45~75岁,年龄每增加10岁,大肠癌的发病率增加一倍以上),因此大肠癌好发于中老年人群中。但流行病学的研究发现在大肠癌低发区青年人大肠癌十分常见。研究资料显示,20世纪70年代时我国大肠癌患者的中位年龄50岁左右,较欧美报道的提前15年左右。欧美的大肠癌病人中40岁以下已属少见,一般只占2.2%~4.5%;30岁以下者更罕见,一般只占0.005%~2%。但国内在20世纪70年代文献中40岁以下者一般占35%左右,30岁以下者也占10%左右。可见当时大肠癌发病年龄提前,青年人常见大肠癌成为我国大肠癌流行病学特点之一。但随着大肠癌发病率的逐年上升,这种情况已在逐渐发生变化。如上海市区1972~1974年共有2312例新发病大肠癌患者,其中30岁以下者114例,占4.9%,全部病人的中位年龄为58岁。但1990~1992年新发病大肠癌患者数上升到6069例,其中30岁以下者仅有51例,占0.8%,全部病人的中位年龄已达65岁。时间虽仅间隔20年,但随着大肠癌发病率的迅速上升,其年龄构成已与欧美相近。显然这是与饮食、生活习惯的改变相关。目前,在我国大部分内陆地区及农村贫困地区大肠癌仍较低发。但临床医师不能以病人年轻而忽视患大肠癌的可能。而在上海、东南沿海地区及城市等大肠癌发病率上升较快的地区,临床医师对老年人大肠癌日趋增多的情况必须有清醒的认识。以上海市为例,1972~1974年间上海大肠癌新发病例中70岁以上者只占20.4%,但1990~1992年时已占32.9%,即大约每3例大肠癌中有1例为70岁以上的老人。因此如老年人出现有关症状时必须尽早做有关检查,避免延误诊断和治疗。

3.其他血清相关抗原检查
血清CA19-9、CA242及CA50检测已应用于大肠癌检查,其检测敏感性及特异性在大肠癌临床应用方面并不优于CEA指标。

大肠癌发病部位的变化特点:在我国大肠癌低发区,直肠癌远比结肠癌多见,可达80%左右。但在发病率较高的上海2000年时大肠癌中结肠癌已达61.8%。在美国1997年时69.9%的大肠癌位于结肠。结肠癌所占比例的增加主要是由于右半结肠癌的增多。以英国的Belfast市为例,1976~1978年时右半结肠癌占23.5%,直肠癌占44.4%。但1990年时右半结肠癌比例已上升至48.7%,而直肠癌已减至26.9%。上海市1987~1989年男、女性结肠癌的发病率比1972~1974年上升了80%左右。但同时期男、女性胃癌的发病率却已分别下降了19.2%与2.9%。这种发病率一升一降的情况对临床鉴别诊断有重要影响。因为结肠癌尤其是右半结肠癌与胃癌的临床表现有相似之处,如均可有贫血、腹痛、黑粪、大便隐血阳性。1972~1974年时上海胃癌、结肠癌之新发病例分别为7140例与1014例,二者之比为7∶1。当时如遇有上述症状之病人时,临床医师如考虑肿瘤,大多重视胃癌的可能而较少想到结肠癌的可能。但随着结肠癌发病率的迅速上升和胃癌发病率的逐渐下降,2000年时胃癌、结肠癌的新发病例分别为2
838例与1593例,二者之比已减至1.78∶1。因此临床医师遇到有上述症状的病人时,就不可忽视结肠癌之可能了。至少在胃镜或GI检查结果不能满意解释病人的症状时,必须及时作纤维全结肠镜检查或钡灌肠检查了解有无结肠肿瘤的可能。

1.内镜检查 包括直肠镜、乙状结肠镜及纤维结肠镜检查。

另外,虽然在我国大肠癌低发地区,50%的大肠癌可通过简单易行的直肠指检发现,75%~80%的大肠癌可通过普通的硬管乙状结肠镜检查发现的概念依然应予以反复强调,但随着大肠癌发病率的上升,对发病部位趋向近侧大肠的规律也必须有所认识。因此用纤维结肠镜对全大肠进行检查也日趋重要。

直肠镜检查:直肠全长15cm,15cm以内直肠段尤其是直肠下段,往往很难在钡灌肠下发现,故对指诊发现直肠段病变做肠镜检查极为重要,并可进行活检做病理学检查,确定肿瘤的类型。直肠镜检查最为方便,无需肠道准备,可以观察肿瘤位置,侵犯范围,瘤缘与肛缘的距离,对于直肠下段癌,需病理确诊后方可实施腹会阴联合根治术。

大肠癌的多原发特点:如前所述大肠腺瘤具多发倾向,因此由其恶变而来的大肠癌也具较其他器官为常见的多原发倾向,临床医师应该引起足够的重视。

结肠镜:乙状结肠镜可检查距肛缘25cm以内的全部直肠及部分乙状结肠,仅需清洁下段大肠,可发现60%~70%以上的大肠癌患者。对于距肛缘25cm以上的结肠癌,目前纤维结肠镜是最可靠的检查方法,但需要肠道准备,医生操作熟练。内镜检查可直接观察到病变同时采取活体组织做病理诊断。取活检时需注意取材部位,做多点取材。如果活检阴性临床考虑为肿瘤患者,应重复取材以免漏诊。漏诊有时比未做检查结果更为严重。就目前水平而言,纤维结肠镜仍然是诊断大肠癌最有效、最安全、最可靠的检查方法。直肠腔内超声内镜检查可了解肿瘤侵犯深度以及侵犯周围组织情况,并可以发现盆腔有无淋巴结转移,对于直肠下段癌选择保肛手术提供依据。三维直肠超声内镜检查不但提高了二维腔内超声的准确率,而且对于梗阻的病人可以了解肿瘤的侵犯情况。

近几年来,随着新技术的不断推广应用,在大肠癌的诊断上有了一定的发展。电子纤维结肠镜的逐渐普及,腔内超声波、CT、磁共振成像以及螺旋CT模拟肠镜技术等的临床应用,使得大肠癌的诊断越来越准确和完善。但详细的病史采集和体格检查仍是正确诊断大肠癌的起点,尤其是直肠指检是直肠癌诊断不可忽视的检查。此外,粪便隐血试验及癌胚抗原或大肠癌单克隆抗体的应用等也均有助于进一步的诊断和复发转移的随访。而不断开展的分子生物学技术对具有遗传倾向的大肠癌高危人群更具有监测和诊断的价值。

2.影像学检查
影像学检查的目的除发现肠腔内病变外尚可检测浸润与转移,浸润深度的估计极为重要。目前常用的影像学检查方法有X线钡餐灌肠检查、CT、MRI、直肠腔内B超。

1.临床表现。

X线检查:X线检查是诊断大肠癌最常用而有效的方法。目前结肠双重对比造影是诊断大肠癌的首选方法,它能够提供大肠癌病变部位、大小、形态及类型。大肠癌的钡灌肠表现与癌的大体形态有关,主要表现为病变区结肠袋消失、充盈缺损、肠腔狭窄、黏膜紊乱及破坏、溃疡形成、肠壁僵硬、病变多局限,与正常部分分界清楚。隆起型多见于盲肠,主要表现为充盈缺损及软组织肿块,呈分叶状或菜花状表面不规则。溃疡型表现为不规则充盈缺损及腔内龛影,周围黏膜皱襞紊乱,不规则破坏。浸润型癌最多见于左侧结肠,肠管呈向心性或偏心性狭窄,肠壁增厚。由于肿瘤生长不平衡,狭窄而高低不平。病变与肠管分界清楚。

2.试验室及其他辅助检查。

计算机断层扫描成像:对结肠腔内形态变化的观察,一般气钡灌肠检查优于CT,然CT有助于了解癌肿侵犯程度,CT可观察到肠壁的局限增厚、突出,但有时较早期者难鉴别良性与恶性,CT最大优势在于显示邻近组织受累情况、淋巴结或远处脏器有无转移,因此有助于临床分期。大肠癌CT表现为局部肠壁增厚,呈现肿块向腔内生长,或呈环状、半环状肠壁增厚。肿瘤外侵时肠壁外缘不规则,与周围脏器间脂肪层消失,提示癌肿已浸润邻近器官。直肠癌可侵犯前列腺、精囊、阴道或膀胱,坐骨直肠窝及骶前或骶骨。CT对于术前了解肝内有无转移、腹主动脉旁淋巴结是否肿大等指导术前选择合理的治疗方案提供较可靠的依据。

3.高危人群
临床医师对大肠癌高危人群的了解将有助于大肠癌的早期诊断,而对高危人群进行监测、普查则可有利于降低大肠癌的发病率与死亡率。大肠癌高危人群包括:

MRI检查:MRI具有较高的对比分辨率,清楚显示盆内软组织结构和脏器毗邻关系,对直肠癌术前分期,指导手术方案选择有一定作用。与CT检查一样,也可用于发现肝脏转移及腹主动脉旁有无淋巴结转移,但鉴别淋巴转移有一定困难。

大肠腺瘤患者。

B型超声波检查:结肠癌声像图特征是内含强回声核心的低回声肿块,低回声代表肿块,强回声代表肠腔。“假肾征”是结肠癌的典型超声波表现。直肠腔内超声可以判断肿瘤的浸润深度、周围淋巴结有无转移,其效果明显优于CT及MRI,对于低位早期直肠癌选择肛门手术患者可以行腔内超声检查,严格筛选适合病例。

家族性大肠腺瘤病患者及其家族成员。

3.核素检查 核素用于大肠癌的诊断包括:

遗传性非息肉病性大肠癌患者及其家族成员。

血清学测定肿瘤相关物如CEA、AFP、CA-50、CA-119等。

溃疡性结肠炎患者。

做体内定位的核素诊断,从某特定核素物质集聚状况以判断原发或转移肿瘤部位、大小等,常用的有67Ga-柠檬酸盐,74~185MBq(2~5mci,74~165mEq,静脉注射),24~96h后,以γ照相机或ECT进行病灶部位摄像断层显像,癌肿部位有放射性积聚,但在骨、肝脏、大关节周围正常区域亦可积聚67Ga而呈假阳性表现。131Ⅰ也常以标记CEA注入体内以检测病变部位。

Crohn病患者。

4.细胞及组织学诊断
大肠癌脱落细胞学检查方法包括直肠冲洗,肠镜直视下刷取,线网气囊擦取以及病灶处指检涂片法,如发现恶性细胞则有诊断意义,但不足以做最终诊断,最终诊断仍以组织病理学为准。

盆腔受过放射治疗者。

5.新观点、新概念
随着肿瘤分子遗传学的研究,体外基因扩增技术聚合酶链式反应的发展与应用,为肿瘤基因诊断提供了可能,目前已开展的有以聚合酶链式反应——限止片段长度多态分析方法,可检测到单分子DNA或每10万个细胞中仅含1个靶DNA分子的样品。

有肠道症状的人群:由于研究发现无症状者普查中检出的大肠癌约有40%已属Ⅲ、Ⅳ期病人,因此在大肠癌日趋常见的情况下,临床医师切不可对已有便血、大便频数、黏液便、腹痛等肠道症状的病人掉以轻心,轻率地诊断为痔、肠炎等。1993年Neugut对有便血、腹痛或大便习惯改变等症状的1172例病人做结肠镜检查,发现8.6%的病人患大肠癌,25%的病人患大肠腺瘤。而一般欧美国家无症状的成人大肠癌普查中,大肠癌的检出率为0.2%~0.4%。无症状与有症状的两者比较可十分清晰地证明有肠道症状者属高危人群。

测定大肠癌及癌旁组织ki-Ras基因的突变率有助于了解肿瘤恶性程度,为预测其预后提供参考。Ras基因存在不少人类肿瘤,为一潜在的肿瘤标志。单个点突变可使Ras基因变成癌基因。干月波等在我国35例大肠癌中检得第12位密码子突变者11例,61位突变者1例,1例仅癌旁组织12位密码子突变,而未发现西方结直肠癌中较为常见的第13位密码子Gly→Asp突变。

大肠癌高发区的中、老年人:大肠癌的发病率在40岁以后随年龄增长而迅速上升。以上海市区为例,1992~1997年不同年龄组大肠癌的粗发病率(每年每10万人口中发病数)如下:35~40岁8.5,45~50岁21.2,55~60岁50.3,65~70岁111.2,75~80岁160.8。Parker等报道美国1991~1993年的调查资料,每诞生约17个婴儿,日后一生中就将有1人患大肠癌,即患大肠癌的概率为1/17。其中自出生至39岁时患大肠癌的概率男性为1/1667,女性为1/2000;40~59岁时男性为1/109,女性为1/143;60~79岁时男性为1/23,女性为1/31。以上两组资料均提示,40岁以后大肠癌的发病危险性明显上升,年龄愈大危险性也愈大。在如今大肠癌正趋多见的情况下,临床医师对中、老年人出现便血、大便习惯改变、腹痛、贫血等症状时,均应警惕,应及早作有关检查。

粪便中检测突变ki-Ras基因,Vgeolekin等对24例可疑大肠癌大便检查,9例存在RaS基因,8例有突变,该检测方法可用于高度可疑而一般方法未能发现的人群的监测,对早期发现结直肠癌具有实际应用前景。

既往患过大肠癌者
2.5%~11%的大肠癌患者在手术切除肿瘤后可在余留的大肠中再长新的原发性大肠癌。其发生率的高低与术后随访时间长短有关,时间愈长发生率也随之上升。

本病应注意与下列疾病鉴别:

大肠癌患者的家庭成员
大肠癌的发生虽然主要与生活方式、环境相关,但遗传因素也起相当重要的作用。研究发现:大肠癌病人的子女患大肠癌的危险比一般人群高2~4倍;而患者的配偶虽然生活在同一家庭,饮食习惯相同,但大肠癌的发生机会并未上升。在欧美50岁以上的人群中约10%有一近亲患大肠癌。按照美国结、直肠外科学会推荐的方案,一级亲属中有一人患大肠癌时,应从35岁起每年作直肠指检与大便隐血检查,40岁起每3~5年做全结肠镜检查。如一级亲属中有≥2人患大肠癌,或有人40岁以前患大肠癌时,则应更早开始上述检查,且应每2年做一次肠镜检查。

1.阑尾炎
盲肠癌常有右下腹疼痛及右下腹肿块,且常发热,易误诊为阑尾炎或阑尾脓肿,误诊率达25%。结合病史和钡灌肠X线检查常可诊断。若不能鉴别时,应以手术探查为宜。

除上述情况外,对吸烟者、有胆石症病史者、有乳腺癌或女性生殖系癌病史者、有肾癌或膀胱癌病史者、作过输尿管-乙状结肠吻合术者、有免疫缺陷者、糖尿病患者等也应注意,因为他们患大肠癌的危险比一般人群为高。

2.消化道溃疡、胆囊炎
右半结肠癌特别是肝曲结肠、横结肠癌引起上腹不适或疼痛、发热、粪隐血试验阳性、右上腹包块等,有时误诊为溃疡病、胆囊炎,但结合病史以及X线检查,诊断不难。

除早期大肠癌可起病隐匿,毫无症状外,进展期大肠癌常有程度不同的临床表现。此时只要提高警惕,详细询问病史,认真体格检查,辅以实验室、内镜和X线等检查,作出正确诊断并不困难。

3.结肠结核、痢疾
左半结肠或直肠癌常有黏液血便或脓血便,大便频或腹泻,常误诊为结肠炎,通过乙状结肠镜检查和细致的体检鉴别诊断并不难。

一.病史

4.痔
内痔的症状是无痛性出血,可能是粪便带血,亦可能是肛门滴血或线状流血。直肠癌患者亦有便血,但就诊时常有肛门直肠刺激症状。两者鉴别极为容易,肛门直肠指检或直肠镜检查便见分晓。

详细询问病史,常可启示大肠癌的诊断。凡中年以上出现原因不明体重减轻、贫血、大便习惯改变、粘液便、血便、肠梗阻等症者,均应考虑大肠癌的可能。为早期发现大肠癌,对于一些无明显症状但具有大肠癌危险因素的人群如有大肠癌家族史者,本人罹患过结肠多发性息肉病、溃疡性结肠炎、Crohn病、慢性血吸虫病或接受过盆腔放疗、胆囊切除术者,均应定期随访和复查。

5.肛瘘
肛瘘一般先有肛旁脓肿,以局部疼痛开始,脓肿破溃后成瘘,症状缓解,无直肠癌或肛管癌的排便习惯和粪便性质改变。

二.体格检查

早期肠梗阻、肠套叠;晚期表现急性腹膜炎、腹部脓肿、肝转移、骨转移、全身衰竭等。

全面的体格检查不仅有助于大肠癌的正确诊断,而且可估计病情的严重程度、癌侵袭转移状况及作为制订合理治疗方案的参考。局部征象尤应注意肠梗阻、腹块及腹部压痛体征。由于绝大多数大肠癌发生于直肠及乙状结肠,故直肠指检应必不可少。凡遇患者有便血、大便习性改变、大便变形等症状,均应进行直肠指检。检查时了解肛门或直肠有无狭窄,指套是否沾有血液,如触及肿块,应明确其部位、形态、病灶范围,基底部的活动及其二与邻近器官的关系。

三.大肠癌早期诊断及其人群普查的评价

如前所述,大肠癌发病率逐年上升,死亡率高,5年生存率与Dukes分期密切相关。由于大肠癌的病因未明,因此生存率的提高有赖于二级预防,即早期诊断大肠癌。早期诊断包括两方面含义:一是早期发现,二是早期确诊。目前由于纤维结肠镜的广泛应用,内镜病理组织取材活检变得十分简便易行,因此确诊癌前病变或早期癌并不十分困难。而大肠癌早期发现尚面临着多方面的障碍。主要是早期大肠癌常症状隐匿,前来就诊者往往癌肿已届晚期;此外,目前尚缺乏特异的早期癌诊断的实验室检查方法。

通过对无症状人群进行普查或对有大肠癌家族史或确诊有癌前病变的患者进行监测是发现早期癌的重要途径。由于癌的确诊常依赖于纤维结肠镜检查和病理活检,因此,任何形式的普查必须考虑工作量、经济花费及社会承受力。进行初筛试验缩小高危人群可弥补纤维结肠镜在应用上的不足,即使单纯从筛检效率考虑,初筛试验亦能提高纤维结肠镜的检出效果,例如在万余人的普查中,我们对比观察了单纯乙状结肠镜及免疫潜血-肠镜序贯普查的结果,发现经初筛试验后,可使乙状结肠镜对癌的检出率先0.14%上升到0.43%。

作为大肠癌初筛试验不仅要求方法敏感、特异,而且必须是简单易行,经济实用。至今为止,已有多种方法已试用于大肠癌的实验诊断,但绝大多数难以符合上述要求,这是因为多数诊断指标只是在大肠癌患者与对照患者间有平均值的差异,但它们并不特异,难以确立癌肿的诊断阈值,对于早期癌往往不敏感。从世界范围内的大肠癌普查资料来看,目前用于普查的初筛试验主要为便潜血试验及近年开发的直肠粘液T抗原检测。此外应用单克隆抗体检测血液或粪便中大肠癌相关抗原正在小范围内普查人群中试用。

便潜血试验方法较多。化学潜血试验方法简便,但易受多种因素的影响而出现假阳性(如进食肉类、新鲜水果、蔬菜、铁剂、阿司匹林等)和假阴性(如粪便留置过久、肠腔内血红蛋白分解、服用抗氧化剂如维生素C等)。免疫测定法是继化学潜血试验后第二代大肠癌筛检试验,其突出优点是特异性强,不受食物及药物干扰。早期的研究是琼脂免疫扩散法,但我们在应用中发现该法的特异性虽好,但对癌检出的敏感性并不比化学法优越。继后我们相继比较了反向间接血凝试验、免疫胶乳试验及SPA协同凝集试验等。其原理都是将人血红蛋白抗体包被在载体上,结果发现SPA免疫潜血试验可大大提高潜血检出的敏感性和特异性。我们在8233例普查中,发现阳性患者934例,其中检出4例大肠癌,3例为早期癌。值得提出的是SPA试验是以含A蛋白的葡萄球菌作载体,抗体标记无需纯化及复杂处理,操作时只需现场采粪液一滴与SPA试剂混匀,在1~3min内便可出现稳定结果,因此十分适合普查。

值得注意的是,便潜血试验都是基于肠道出血而检出大肠癌的。因此无出血或仅有间断出血的大肠癌患者可漏检。许多肠道非肿瘤性出血可出现假阳性结果。我们对3000余例40岁以上的人群进行内镜普查时发现的5例大肠癌,其中有2例早期癌,潜血试验为阴性,而潜血阳性患者中,有97%以上为非肿瘤性出血。此外,免疫潜血反应中尚存在反应的适量比问题。粪液中血液过多或血红蛋白分子过剩等可出现假阴性结果,即所谓的“前带”现象。

为克服潜血试验的不足,近年来美国Shamsuddin等根据大肠癌及癌前病变粘膜可出现类似T抗原表达这一特征,提出直肠粘液半乳糖氧化酶试验用于筛检大肠癌的可行性(简称Shams’试验)。在国内我们首次将该法对大肠癌的筛检效果进行验证并通过方法改良,使之能用于大规模人群筛检。结果表明其对临床结直肠癌检出的阳性率为89.6%。我们在对3820例40岁以上人群普查中采用Shams’试验并与SPA免疫潜血试验对照,结果表明,前者的阳性率为9.1%,病变检出率为12.7%,其中包括2例早期癌和28例腺瘤,对病变检出与SPA试验有明显互补作用。

寻找更为敏感特异的大肠癌初筛试验方法是大肠癌防治的重要课题之一,最近报告可从大肠癌粪液中检出ras癌基因的突变,但这一基因水平的研究成果应用于临床,为时尚早。当前的研究主要是利用现有的初筛试验,优化普查方案,将来的大肠癌普查可能不再是单纯的肠镜检查或潜血-肠镜序贯普查,而基于各种实验的敏感性、特异性、经济性以及受检者接受性和社会承受能力,实验普查试验的综合和互补,从而提高大肠癌的筛检效果。

早期大肠癌症状不明显,可无症状或仅隐约不适、消化不良、隐血等。随着癌肿进展,症状逐渐明显,表现为大便习惯改变、便血、腹痛、腹块、肠梗阻以及发热、贫血和消瘦等全身毒性症状。因肿瘤浸润转移尚可引起相应器官的改变。大肠癌依其原发部位不同而呈现不同的临床征象和体征。

一.右半结肠癌

突出症状为腹块、腹痛、贫血。部分可出现粘液或粘液血便,便频、腹胀、肠梗阻等症,但远较左半结肠少见。右半结肠肠腔宽大,原发癌待发现时常已增大甚大,以溃疡肿块多见,许多患者可于右腹部扪及肿块,除非癌肿直接累及回盲瓣,一般较少出现肠梗阻。由于大便在右半结肠内仍呈半流体稀糊状,因此由大便在右半结肠内仍呈半流体稀糊状,因此由大便摩擦癌灶而引起的出血就较少,多数出血是因癌肿坏死溃疡所致,因血液与粪液均匀混合而不易察觉可致长期慢性失血,患者往往因贫血而就医。腹痛亦多见,常为隐痛,多由肿块侵及肠壁所致。癌肿溃疡继发感染可致局部压痛和全身毒血症等。

二.左半结肠癌

突出症状为大便习性改变、粘液血便或血便、肠梗阻等。左半结肠腔狭小,原发癌多呈环状浸润生长,易致肠腔缩窄,故便秘多见。随后因缩窄上端肠腔积液增多,肠蠕动亢进,故在便秘后又可出现腹泻,常两者交替出现。由于大便进入左半结肠渐由糊状变成团状,因而由大便摩擦病灶引起的肉眼便血多见,患者常就医较早,因长期慢性失血所致贫血就不如右半结肠突出。癌肿向肠壁四周浸润致肠腔狭窄引起的肠梗阻多为慢性不完全性,患者常有较长期的大便不畅,阵发性腹痛等。由于梗阻部位较低,呕吐多不明显。

三.直肠癌

突出的症状为便血、排便习惯改变及因晚期癌肿浸润引起的伴发病征。原位癌部位较低,粪块较硬,癌肿易受粪块摩擦而易引起出血,多为鲜红或暗红色,与成形粪便不混或附于粪柱表面而误诊“痔”出血。因病灶刺激和肿块溃疡的继发性感染,不断引起排便反射,易被误诊为“菌痢”或“肠炎”。癌肿环状生长导致肠腔缩窄,早期表现为粪柱变形变细,晚期表现为不全梗阻症。

四.肿瘤浸润及转移症

局部扩展是大肠癌最常见的浸润形式,癌瘤侵及周围组织常引起相应的病征,如直肠癌侵及骶神经丛致下腹及腰骶部持续疼痛,肛门失禁等。由于癌细胞的种植脱落,直肠指检可在膀胱直肠窝或子宫直肠窝内扪及块物,播散广泛者可出现腹水。早期癌瘤亦可沿肠壁神经周围的淋巴间隙扩散,以后则由淋巴管转移到淋巴结。当癌细胞转移到腹主动脉旁淋巴结进入乳糜池后,可通过胸导管而发生左锁骨上淋巴结转移,引起该处淋巴结肿大。尚有少数患者由于上行淋巴管为癌栓所堵塞而使癌细胞逆行播散,在会阴部出现无数弥漫性小结节,女性患者,肿瘤可转移至两侧卵巢而引起Kruken-berg氏病。晚期大肠癌亦可经血行转移到肝、肺、骨等处。

五.与大肠癌相关的大肠恶性肿瘤

大肠平滑肌肉瘤:常无特异性临床表现,早期仅出现一般的消化系统症状,如腹部不适、腹痛等,当肿瘤侵犯黏膜层时可出现血便或黏液血便,当肿瘤生长过大时可出现排便困难或肠道梗阻。

大肠腺瘤:与大肠癌关系密切,目前研究认为至少80%的大肠癌由大肠腺瘤演变而来,历时大约5年以上,平均10~15年。

大肠类癌:本病是一种少见的低度恶性肿瘤,多呈局部性浸润性生长而少有转移。

大肠恶性淋巴瘤包括原发于肠道的结外型淋巴瘤及其他部位的恶性淋巴瘤在病程中累及胃肠道的继发性病变,原发者起病隐匿,早期缺乏特异性,常因延误诊治而预后不良。

1.膳食原则

结肠、直肠癌病人多有反复发作、迁延不愈的腹泻,消化能力弱,故应予以易于消化吸收的食物。

结直肠癌病人多有便中带血,晚期病人常大量便血,故应少服或不服刺激性和辛辣的食物。

病人久泻或晚期病人长期发热、出汗、损伤津液,故宜多饮水或汤液,主食可以粥、面条等半流滇饮食为主。

病人多有食欲不振、恶心,甚至呕吐等症状,故宜摄取清淡饮食,切忌油腻。

结直肠癌晚期病人久泻、便血、发热,大量营养物质和水分丢失,身体消瘦,体重减轻,气血两亏,宜服富有营养的滋补流汁药膳。

肠癌术后,有的患者常感觉胃口不好或腹胀等肠胃不适,术后喝酸奶可缓解上述不适。因为肠癌术后,肠道有益菌群平衡被打破,而适量饮用酸奶,可帮助肠道菌群恢复正常。

对于结肠造口的人,啤酒会产生稀便,而汽水会增加气体的排出,应多注意。

另外尚可服用:

蘑菇粥:鲜蘑菇30g,红糯米30g,加盐油味精适量。空腹顿服。具有健中和胃的功效,用于大肠癌的预防和早期直肠癌的辅助治疗或手术后的康复治疗。

箬竹叶绿豆粽:新鲜箬竹叶1㎏,绿豆500g,糯米2㎏。箬竹叶洗净滤干,绿豆冷水浸泡半小时,与糯米一起洗净利滤干,捶匀。用箬竹叶4张,绿豆糯米30~40g,包成三角粽或四角粽,用线扎牢。然后,将粽子放于锅内,冷水浸没,用旺火煮3~4小时,直到汤变浓,糯米绿豆均熟为止。每天二次,每次喝粽汤1小碗,吃粽子2只。具有解毒化积之功效,主治直肠癌。

大肠癌的病人,由于肿瘤的位置较低,部分不能保留肛门,需要进行造口,建立人工肛门。术后,家属应帮助护士对病人的情况作观察和护理。如观察术后伤口有无出血、保持敷料的清洁和干燥。要观察肠道功能的恢复,何时腹胀消失、造口引流出液体的性质。还要帮助病人护理瘘口,如术后3日起,用温水或生理盐水冲洗瘘口,进食要定时定量,以帮助控制肠道的活动规律;除冲洗外,每日一次,用手指扩肛。造口周围的皮肤要保持干燥,应帮助病人使用保护剂,如锌氧油。

当手术切口缝线已拆除,切口完全愈合后,即可以洗澡,盆浴或淋浴都可选择。衣着柔软、宽松、有弹性,质地以棉麻等天然织物较好,腰带不宜束得太紧。

适度的运动,如散步、做广播操、打太极拳等可促进体力的恢复,也可促进新陈代谢和增加免疫力。每天都要运动,以保持健康的身体,有造口者也不例外。根据术前的爱好与身体的耐受力选择一些力所能及的运动,但剧烈的运动,如打拳、举重则要避免。每天的活动量应根据自身的承受能力进行计划和调整,如计划每天散步2次,每次10~15分钟,待适应后逐渐增加。身体不适时应相对减少,不可操之过急。当病人的体力已恢复,便可以恢复以前的工作,但需避免重体力劳动。

无论在术前还是术后,观察排便的改变对结肠癌病人都是非常重要的。首先要养成良好的排便习惯,即每天定时排便,不要待大便过于干硬,大便干硬会使排便不畅而肠内积存过多毒素,同时也会影响到术后伤口的恢复。对自己大便的颜色也应经常观察,如有血便或是黏液便应密切注意,有腹痛、腹胀、排便停止等异常情况应及时就医检查。

一旦有复发的情况也不必太过紧张,如一般情况好,无腹水、无远处转移,影像学检查技术提示为局限性病灶,则可以通过再次手术进行治疗,再次手术切除机会较多。虽能用再次手术切除方法治疗,但还是要密切监测以免错过了再手术时机。因此术后定期检查间隔时间4~6个月,至少在2年内做密切随访,此后间隔时间可适当延长。

1.一级预防

调整饮食习惯和生活方式:由于高蛋白、高脂肪、缺乏维生素A及低纤维素,饮食习惯和生活方式与结肠癌的发生有重要的关系。因此,在饮食习惯和生活方式方面应该提倡增加以高纤维的水果香蕉、绿叶蔬菜(洋白菜、青菜、土豆、红薯等)、谷类粗制的碳水化合物比例,减少脂肪及动物蛋白及精制碳水化物的比例,增加大便量和肠道排泄速度,这样,一方面可减少肠内中性固醇及胆酸浓度,也就降低了肠内细菌的降解的致癌物质或协同致癌物质,另一方面,因大便量增加,加快了排泄速度,使上述致癌物或协同致癌物质与结肠黏膜接触时间缩短,可减少结肠癌的发病率。

此外,有人认为亚硝胺类化合物中的致癌物质不仅是人类食管癌和胃癌的重要病因,也可能是结肠癌的致病因素之一,为了减少体内亚硝胺的产生,应该①食用富含维生素C的食物,以抑制体内亚硝酸胺的形成。如在吃鸡蛋及火腿时可同时喝一杯桔子汁或增加新鲜蔬菜及水果的食入。②增加维生素E摄入。③正确贮存蔬菜,减少亚硝酸盐生成途径。④尽可能食用新鲜的肉类。

总之,尽管结肠癌的确切病因不十分明了,但大量的研究证实结肠癌的发生与饮食习惯和生活方式有重要的关系,应提倡低脂肪、低蛋白、高纤维素及粗制碳水化合物食物为主,多食用新鲜蔬菜及减少亚硝酸胺在体内生成,增加大便量,加速粪便的排泄,在结肠癌的预防上有重要的价值。

减少、消除大肠癌的致病因素,抑制正常细胞的癌变过程。

饮食调整

虽然大肠癌有一定的遗传倾向,但绝大多数散发性的大肠癌与环境因素,特别是饮食因素密切相关,对饮食干预,可以降低大肠癌的发病率。

①能量摄入
能量摄入与大肠癌发生有关。大部分的研究表明,总的能量摄入与大肠癌危险性有关系,无论摄入的能量是蛋白质、脂肪还是碳水化合物。减少能量的摄入有可能降低大肠癌的发病率。

②脂肪与红肉
大肠癌的发生与动物脂肪和肉类密切相关,有研究表明高脂射入的妇女与低脂妇女相比大肠癌相比大肠癌风险增加32%。而肉类中摄入红肉是大肠癌发生的一个强的危险因素。减少食物中脂肪的含量,特别是尽量少吃煎烤后的棕色肉类,有助于避免大肠癌的发生。

③水果、蔬菜和膳食纤维
纤维素能增加粪便量,稀释结肠内的致癌剂,吸附胆汁酸盐,从而能减少大肠癌的发生。因此在平时的饮食,应该尽量多摄入蔬菜、水果、纤维素,合理饮食,减少大肠癌的发生。

④维生素与微量元素
有研究表明,补充维生素A、C、E能使腺瘤患者的结肠上皮过度增生转化为正常,但目前资料并不支持用抗氧化维生素来预防大肠癌。微量元素与大肠癌的关系,目前研究还不甚详细。叶酸能减少大肠癌的发病,但具体机制不清楚。

⑤膳食抗致癌原
膳食中的大蒜、洋葱、韭菜、葱中含有的硫醚;柑桔类含有的萜;葡萄、草莓、苹果中含有的植物酚以及胡萝卜、薯蓣类,西瓜中含有的胡萝卜素,都被认为是能够抑制突变,具有抗癌作用。尤其是大蒜,有研究表明,大蒜是具有最强保护作用而使人们免患远端结肠癌的蔬菜。

改变生活习惯

① 肥胖与运动
肥胖尤其是腹型肥胖是独立的大肠癌的危险因素,体力活动过少是大肠癌的危险因素。体力活动可以影响结肠蠕动有利于粪便排出,从而达到预防大肠癌的作用。

② 吸烟
吸烟与大肠癌的关系还不十分肯定,但吸烟是大肠腺瘤的危险因素已经得到证实,目前研究认为,吸烟是大肠癌基因产生的刺激因素,但需要经过大约40年的时间才能发生作用。

③ 饮酒
酒精的摄入量与大肠癌的有关系,酒精也是大肠腺瘤的危险因素,但具体原因不清楚。减少酒精摄入量有利于预防大肠癌。

④ 生殖因素
激素与生殖因素可能影响大肠癌的发生,美国研究表明,单身女性的大肠癌发病率高于结婚女性,有人认为这与激素能影响胆汁酸盐代谢有关。

药物

许多流行病学研究显示,长期服用非甾体类抗炎药者,大肠癌发病率降低。每月服用10~15次小剂量阿司匹林,可以使大肠癌的相对危险度下降40%~50%。但也有研究并不支持这一说法,并且服用非甾体类抗炎药的用量、用药时间、长期应用所致的副作用也有待于进一步研究。

治疗癌前病变

大肠腺瘤患者、溃疡性结肠炎患者,大肠癌发病率明显增加,通过普查与随访,尽早切除腺瘤,治疗结肠炎,可降低大肠癌的发病率、死亡率。尤其是对于有家族史者,通过遗传学检查,筛查处高危人群,进行结肠镜检查,是大肠癌预防工作的重要方面。

积极治疗癌前病变:

①大肠腺瘤:大肠腺瘤与结肠癌有密切关系,Morson认为多数结肠癌组织学来源于先存的良性腺瘤,其癌变过程为腺瘤→原位癌→浸润癌,全过程一般需数年,缓慢者约需10年,快速者2年以内即可癌变。腺癌内一旦发生癌灶,在促癌物质的作用下便迅速发育形成临床可辨认的形状,甚至较大的腺瘤发生多中心癌灶后,可在1年内形成溃疡型癌。

大肠腺瘤的早期治疗是预防大肠癌发生的重要措施。因此,一旦发生大肠腺瘤应尽早切除,目前随着内镜治疗技术的发展,不断提高和普及,大部分大肠腺瘤样息肉不需开腹手术,可经内镜完整地摘除,病人痛苦小,并发症少,费用较低,可同时对多枚息肉切除,并可收集切除的样本进行病理组织学检查。因为大肠腺瘤的切除术后再发率高达30%,尤其是术后第1年复发的危险性为正常同年龄人群的16倍。因此,主张术后至少在4年内,每半年应作结肠镜检查或气钡双重造影1次,为防止切除不完全,首次检查应在术后6~12周进行。据统计、再发与年龄、腺瘤大小、部位似乎无明显关系,若经局部切除之腺瘤已有癌变者,则发生大肠癌的可能性为16%~20%,有人报道,应视为高发人群随诊检查。

②炎症性肠病:炎症性肠病包括溃疡性结肠炎和克隆病,其病因尚不十分清楚,但可能与免疫因素有密切关系,主要病变在结肠,以非特异性炎症为特征,伴有增生性息肉形成,病情反复发作,迁延不愈,研究表明:炎症性肠病并发大肠癌的机率明显高于正常人,癌变的发生率约5%,但若病程超过10年、癌变的发生率则高达20%,因此欧美国家特将此病视为癌前状态。故早期治疗炎症性病变及定期复查随访结肠镜是结肠癌预防的重要措施。有关炎症性肠病的早期治疗详见有关章节。

③大肠慢性炎症:血吸虫病、阿米巴肠病患者发生大肠癌的机率明显高于正常人群,有报道1193例流行区的大肠癌病理标本中,合并血吸虫病的合并率是10.8%,1974年浙江省报道在血吸虫病流行区进行大肠癌普查,其患病率为44.19/10万,远比非流行区高。但癌变机制不十分清楚,但血吸虫病并发大肠癌具有分化程度较好、恶性度低、发病年龄较早(平均年龄38.15)的特点。因此,对大肠慢性炎症及血吸虫病应尽早彻底治疗,以防大肠癌的发生,血吸虫病的详细治疗措施见有关章节。

2.二级预防
大肠癌的诊断近年来虽然根据病史、体征、X线和结肠镜及组织学检查等已具有一整套诊断方法,但多数病例的诊断仍嫌偏晚,早期诊断率不高,等到发现已经扩散到肠道外,如果肿瘤已侵犯淋巴结,5年生存率减至25%,如果已有内脏转移,如肝、肺,5年生存率只有5%,相反如果在肿瘤仅仅限于黏膜层时就予以治疗则存活率可达100%。

大肠癌早期症状包括:①持续1~2周的腹痛;②排便困难或大便习惯或大便性状改变;③大便内带血或大便变黑;④腹部出现包块。当出现上述情况时,应引起足够的重视。进行早期检查的方法一般有3种:一是肛指检查,二是大便潜血试验,三是结肠镜检查。特别是肛门指诊检查简单易行,检查深度可达12.5~15cm,对直肠癌早期诊断有重要的价值。

大肠癌一经确诊后,应及时彻底治疗。目前大肠癌最重要的治疗手段是手术切除肿瘤所在的肠段及其相应的肠系膜和所属区域性淋巴结。其次为化学治疗;化疗主要用于手术切除术后预防复发和治疗未切除干净的残余癌,最常用的药物为5-FU,每月1~2次,每次250~500mg,静脉缓慢注射,无毒副反应者可持续6个月~1年,也可采用间断给药法。对于不能手术切除者也可作放射治疗及中医药治疗。

1.粪便隐血试验
粪便隐血试验是大肠癌早期发现的手段之一。由于大肠癌常因粘膜糜烂溃疡而呈现不同程度的出血,因此可利用简便易行的便潜血试验监测大肠癌。早期的便潜血试验为化学呈色方法,常用试剂为联苯胺或愈创木脂等,近年来逐渐被特异性更强的免疫潜血试剂所取代。但由于便潜血试验并不能区分癌性和非癌性出血,故目前多用于作为大规模人群大肠癌普查的初筛手段。但少数早期癌亦可呈假阴性结果而致漏诊。据统计,大肠癌患者中50%~60%、大肠息肉患者中30%粪便隐血试验阳性。粪便隐血试验系非特异性诊断方法,任何情况引起消化道出血时均可导致粪便隐血试验阳性。但作为一种简便、快速的方法,粪隐血试验可以从“健康”人群及高危人群中检出可疑大肠肿瘤的患者,为进一步检查提供高危靶人群,因此粪隐血试验仍是目前大肠肿瘤普查和筛检的最常用的方法。结肠癌表面易出血。一般的大便隐血试验只要消化道内有2ml左右的出血就可出现“阳性”。Hardcastle报道用大便隐血试验检查的方法在无症状的人群中普查大肠癌,阳性者再进一步做纤维结肠镜检查,结果在普查组中发现的大肠癌病人2/3系大便隐血试验阳性而检出,但有1/3的病例因隐血检查阴性而漏诊,在日后出现症状后再检查发现。文献中肠镜检出的腺瘤中大便隐血试验65%~75%呈阴性,检出的大肠癌中大便隐血试验38%~50%呈阴性。可见大便隐血试验阴性不能除外大肠腺瘤或癌的可能。Hardcastle在无症状的人群中以大便隐血试验筛查时,有2%的人隐血阳性,阳性者中进一步肠镜等检查,其中10%发现患大肠癌。可见欧美国家大便隐血试验阳性者中大肠癌检出率颇高。因此欧美临床医师对大便隐血试验阳性者很重视而作肠镜检查。我国多数地区因胃癌远比大肠癌多见,临床医师对大便隐血试验阳性者往往可反复做胃镜或GI检查,却忽视了肠镜检查的必要,因此常导致大肠癌诊断的延误。国际上几个著名的普查结果显示,采用粪便隐血试验的普查筛检可使大肠癌死亡率下降15%~43%。

大肠癌须与其他一些具有腹部肿块、腹部绞痛,直肠出血或大便习性改变等症状的肠道病变相鉴别,包括大肠的良性肿瘤或息肉要产病变如腺瘤、炎性息肉、幼年性息肉、肠壁脂肪瘤、血管瘤、平滑肌瘤等;大肠各类炎症性疾病如溃疡性结肠炎、Crobn氏病、阿米巴肠炎、日本血吸虫病、肠结核、结肠憩室炎、阑尾炎周围炎症性包块、放射性肠炎、性病性淋巴肉芽肿等,良性直肠、肛管疾患如痔、肛裂、肛瘘等。其他如肠套叠、乙状结肠粪块积贮及罕见的肠道子宫内膜异位症等亦属于鉴别之列。由于大肠癌症状并不特异,与肠道多种疾病临床表现相重叠,故在临床诊断中多采取主动性诊断方式,排除诊断法少用,对于可疑患者,详细询问病史后仔细检查,配合纤维结肠镜或X线钡餐灌肠及病理活检往往能作出明确诊断。结肠癌主要应与结肠炎症性疾病鉴别,包括肠结核、Crohn病、溃疡性结肠炎、血吸虫病肉芽肿、阿米巴病肉芽肿等。此外,还应与原发性肝癌、胆道疾病、阑尾脓肿相鉴别。直肠癌应与菌痢、阿米巴痢疾、痔、血吸虫病、慢性结肠炎等相鉴别。

1.细菌性痢疾
主要与慢性细菌性痢疾鉴别。病人有腹痛、腹泻、里急后重、黏液脓血便、大便次数增多、左下腹压痛等为特征。如为慢性细菌性痢疾,可有急性发作,除上述症状加剧外尚有发热、头痛、食欲不振。本病有流行病学特征,大便培养痢疾杆菌阳性。乙状结肠镜检查肠黏膜除充血、水肿、溃疡外,黏膜呈颗粒状,可有瘢痕和息肉,取肠壁黏液脓性分泌物作细菌培养阳性率高,应用痢特灵、氟哌酸、氧氟沙星等抗菌药物治疗有效。

2.阿米巴痢疾
病人表现腹胀、腹痛、腹泻或有里急后重,大便呈黏液带脓血、排便次数增多。慢性型者可有消瘦、贫血,结肠常粗厚可触,左右两下腹及上腹部常有压痛,易和直肠癌或结肠癌相混淆。但阿米巴痢疾时大便有腥臭,粪中可找到阿米巴包囊或滋养体。乙状结肠镜检查见到正常黏膜上有典型的散在溃疡,从溃疡底刮取材料作镜检可找到原虫。

3.痔疮
临床上将直肠癌误诊为痔者实不少见。据上海肿瘤医院统计590例直肠癌被误诊为痔者156例,误诊率高达26.4%。误诊的主要原因系对病史了解不够,又未能作指检。一般内痔多为无痛性出血,呈鲜红色,不与大便相混,随出血量的多寡而表现为大便表面带血、滴血、线状流血甚至喷射状出血。而直肠癌患者之粪便常伴有黏液和直肠刺激症状,直肠指检或乙状结肠镜检查可将痔与直肠癌鉴别。

4.肠结核
肠结核以右下腹痛、腹泻、糊样便、腹部包块和全身结核中毒症状为特征。增生型肠结核,多以便秘为主要表现。X线胃肠钡餐造影可与大肠癌鉴别。溃疡型肠结核,钡剂在病变肠段可见激惹征象,充盈不佳,而在病变上下肠段的钡剂则充盈良好,称为X线钡影跳跃征象。黏膜皱襞粗乱,肠壁边缘不规则,有时呈锯齿状。增生型肠结核见肠段增生性狭窄、收缩与变形,可见充盈缺损、黏膜皱襞紊乱,肠壁僵硬与结肠袋消失。如作纤维结肠镜检查,从病变部位作活检可获进一步确诊。

5.血吸虫病
血吸虫病的肠道病变多见于直肠、乙状结肠和降结肠,虫卵沉积于肠黏膜使局部充血、水肿、坏死,当坏死黏膜脱落后即形成浅表溃疡,临床上表现腹痛、腹泻及便血等症状,进一步出现结缔组织增生,最后使肠壁增厚,严重者引起肠腔狭窄和肉芽肿,应与大肠癌相鉴别。但日本血吸虫病与大肠癌有一定相互关系,因此,在结肠镜检查时应在病变部位,尤其对肉芽肿病变进行组织活检。

6.克罗恩病
克罗恩病为肉芽肿炎性病变,并发纤维性变与溃疡,好发于青壮年。腹泻一般轻,每天排便3~6次,腹痛多在右下腹,排便后腹痛可减轻,约1/3病例在右下腹可扪及包块,并可出现肛瘘、肛门周围脓肿。钡灌肠有特征改变,可见肠壁增厚、僵硬、肠腔狭窄,黏膜皱襞消失、变粗、变平、变直,多呈一细条状阴影;纵形溃疡或横行裂隙状溃疡;正常黏膜呈充血、水肿、纤维化,呈假息肉样病变称卵石征。纤维结肠镜可见黏膜水肿、稍充血、卵石样隆起,伴有圆形、线状或沟漕样溃疡。病人常并发发热、贫血、关节炎及肝病。

7.溃疡性结肠炎
UC是一种原因不明的直肠和结肠慢性炎性疾病,95%以上病例有直肠受累。以20~50岁多见。临床上以腹泻、黏液脓血便、腹痛和里急后重为主要表现,故与直肠癌易混淆。纤维结肠镜检查可见病变黏膜呈弥漫性充血、水肿,黏膜表面呈颗粒状,常有糜烂或浅小溃疡,附有黏液和脓性分泌物,重者溃疡较大。后期可见假性息肉,结肠袋消失。气钡双重对比造影可见黏膜皱襞粗大紊乱,有溃疡和分泌物复盖时,肠壁边缘可呈毛刺状或锯齿状,后期肠壁僵硬,肠腔狭窄,结肠袋消失,假性息肉形成后可呈圆形或卵石形充盈缺损。

8.肠易激综合征
IBS是一种肠功能紊乱性疾病,其发生与精神心理因素有关。腹痛、腹泻、便秘、腹泻与便秘交替、消化不良为其主要表现。但一般情况良好,多次粪常规及培养均阴性,X线钡灌和纤维结肠镜检查均无阳性发现。

1.便血
因病变距肛门较近,血色多呈鲜红色或暗红色,且往往是血、便分离。只在出血量较多时才可见大便呈棕红色、果酱样。

2.贫血 当长期慢性失血超过机体造血的代偿功能时,病人即可出现贫血。

3.肿瘤阻塞
当肿瘤长至相当体积或浸润肠壁肌层时,可引起肠管狭窄,肠腔变小,肠内容通过受阻。肠膨胀、体液丢失、电解质紊乱、感染和毒血症

4.穿孔 当癌灶呈深溃疡穿透肠壁时可发生穿孔。

5.当肿瘤浸润或压迫坐骨神经或闭孔神经根时还可出现坐骨神经痛或闭孔神经痛。

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