澳门新葡亰平台游戏赫珀特氏病肾病,多发性骨髓瘤的早期症状

发病原因

多发性骨髓瘤的症状
多发性骨髓瘤的症状,多发性骨髓瘤的早期症状,体征多发性骨髓瘤的症状,多发性骨髓瘤的早期症状,体征典型症状:
骨痛 ,出血倾向 ,反复感染 ,肾损害, 肝脾肿大, 瘤细胞浸润, 胸骨压痛
,头痛 ,溶骨性损害。
临床表现起病缓慢,部分患者可长期无症状,但血清蛋白电泳发现有单克隆经过免疫球蛋白峰,或尿中轻链阳性,称之为“骨髓瘤前期”,此期可长达3~5年.主要临床表现分为以下两类:骨髓瘤细胞对各组织浸润
①对骨骼的浸润。最常侵犯的骨骼是颅骨、 典型症状: 骨痛 ,出血倾向
,反复感染 ,肾损害, 肝脾肿大, 瘤细胞浸润, 胸骨压痛 ,头痛
,溶骨性损害。

MM病因尚未完全阐明。动物实验与临床观察表明可能与遗传因素、病毒感染、电离辐射、慢性抗原刺激等因素有关。近年研究发现,C-myc基因重组,部分有高水平的H-ras基因蛋白产物,淋巴因子特别是白介素-6分泌的调节异常,与MM发病有关。

临床表现

MM引起肾损害的相关因素有:

起病缓慢,部分患者可长期无症状,但血清蛋白电泳发现有单克隆经过免疫球蛋白峰,或尿中轻链阳性,称之为“骨髓瘤前期”,此期可长达3~5年.主要临床表现分为以下两类:

1.大量轻链蛋白引起肾小管损害
骨髓瘤细胞产生大量异常单克隆免疫球蛋白,其中的免疫球蛋白轻链因分子量大,能从肾小球滤过,大量进入肾小管,远远超过肾小管最大重吸收率,过多的轻链蛋白从尿中排出,称为溢出性蛋白尿。MMN的最大特征是肾小管内存在大量轻链免疫球蛋白,形成特殊的管型,引起肾小管内管型阻塞,另外也可引起肾小管的损害。

骨髓瘤细胞对各组织浸润
①对骨骼的浸润。最常侵犯的骨骼是颅骨、肋骨、胸骨、脊椎和四肢长骨的近侧端。由于瘤细胞在骨髓腔内无限增殖,导致弥漫性骨质疏松或限性骨质破坏。骨痛是最常见的早期症状,以腰部最为多见,其次为胸骨、肋骨与四肢骨。初起时疼痛可为间发性或游走性,后渐加重而呈持续性。局部有压痛、隆起或波动感;可伴发病理性骨折,经常不在负重部位,常有几处骨折同时发生。
X射线检查可问题发现典型的多发性溶骨性病变、弥漫性骨质疏松、病理性骨折等,有助诊断。②对骨髓的浸润。瘤细胞在骨髓内大量增殖,引起骨髓象的明显改变、增生减低、活跃或明显活跃。特点是骨髓瘤细胞占10~90%,细胞体积大小不等,直径15~30μm,卵圆形或圆形,胞浆丰富,呈深蓝或亮蓝色,可有空泡,核旁透明区不明显。核圆形或椭圆形,偏于细胞一侧,染色质呈粗网状,含1~2个核仁,大而明显。有时一细胞内可见2~3个细胞核.成熟红细胞常呈钱串状排列。在周围血象中,表现为进行性正常细胞、正常色素型贫血。在涂片中,红细胞呈钱串状。白细胞与血小板计数可正常或偏低,晚期表现为全血细胞减少。③对其他器官的浸润。由于脊椎的骨折或骨髓瘤本身对脊神经根的压迫或对脑和脊髓的浸润、可引起神经痛,感觉异常,甚至瘫痪。由于瘤细胞在全身的浸润,使肝、脾、淋巴结肿大,以肝大为多见。亦可侵及其他脏器,引起相应的临床小组表现。因骨破坏和骨质吸收,大量钙入血,加之M蛋白与钙结合使结合钙增加,可致高钙血症和尿钙增多。

2.高钙性肾病
骨瘤细胞除了分泌单克隆免疫球蛋白外,还分泌大量破骨细胞活化因子,其刺激破骨细胞,产生局限性骨质溶解,使钙进入血液增多。此外,骨髓瘤病灶病变部位有成骨细胞活化受抑。上述因素都可导致高钙血症、高尿钙,引起肾组织和肾功能损害。高血钙和高尿钙促进钙盐在肾小管、间质沉着,引起肾钙沉积病。广泛的钙质沉积,导致肾浓缩功能减退。高浓度钙盐在肾小管内与BJP聚合成管型或形成结石,进一步损伤肾小管功能。因此,高钙血症和轻链蛋白被认为是MMN的主要发病因素。

与M蛋白有关的临床表现
有以下各种表现:①尿蛋白,约40~70%骨髓瘤患者,尿中出现Ig的轻链,称之为本斯·琼斯氏蛋白,系由于瘤细胞合成的Ig分子中轻链多于重链,轻链分子小,可自肾小球滤过而出现在尿中,轻链量少时不易检出,以浓缩尿作电泳则阳性率高。②血沉增速,第
小时增快至100mm以上。③出血倾向,血小板减少以及M蛋白引起的血流滞缓、血管壁损害、血小板与凝血因子功能的障碍,患者常有出血倾向,表治疗现为粘膜渗血、皮肤紫癜,晚期可有内脏或颅内出血,造成严重后果。④肾功能衰竭,由于轻链在肾小管的沉积,高钙血症与高尿酸血症使肾小管重吸收的功能遭受损害,瘤细胞对肾的浸润等原因,国内慢性肾功能不全是本病显著的特征之一成为。病程晚期,尿毒症可成为多种致死的原因。⑤易受感染,正常Ig含量的减低常导致等奖免疫功能障碍。患者常有反复感染,以肺部和尿路感染较为多见。⑥高粘滞度综合征,大量单克隆Ig提高血液粘滞度,使血流迟缓,引起微循环障碍,视网膜、脑、肾等器官尤易受到损伤,引起头晕、视力障碍、手足麻木等症状,严重影响大脑功能时可导致昏迷。本综合征多见于
IgM型骨髓瘤和巨球蛋白血症。⑦雷诺氏现象,部分患者的单克隆Ig是冷沉淀球蛋白,遇冷时球蛋白凝集沉淀,引起微循环障碍,出现手足紫绀、冰冷、麻木或疼痛等现象,遇热后症状缓解。⑧淀粉样变性,少数患者伴发淀粉样变性,淀粉样物质广泛沉积于组织、器官和肿瘤中,引起周围神经、肾、心、肝、脾的病变
导致肝、脾肿大,关节疼痛,神经功能异常等临床表现。

3.尿酸性肾病
MM病人由于瘤细胞的破坏,或行化疗,核酸分解代谢增强,血尿酸产生过多出现继发性高尿酸血症。长期高尿酸血症,在低氧、低pH状态的肾髓质易使尿酸沉积,使小管间质受到损害。此外,尿酸盐结晶不但损害肾小管上皮细胞,还会阻塞肾小管腔,形成肾内梗阻,发生梗阻性肾病。

1.骨痛
骨痛是本病的主要症状之一。疼痛程度轻重不一,早期常是轻度的、暂时的,随着病程进展可以变为持续而严重。疼痛剧烈或突然加剧,常提示发生了病理性骨折。据北京协和医院125例MM首发症状分析,80例以骨痛为主诉,骨痛部位以腰骶部最常见,其次为胸肋骨,四肢长骨较少,少数患者有肩关节或四肢关节痛。绝大多数患者在全病程中都会有不同程度的骨痛症状,但确有少数患者始终无骨痛。

4.瘤细胞浸润
骨髓是产生浆细胞的主要器官,故MM原发病变主要在骨髓。除骨髓外,淋巴结、脾脏、消化道、上呼吸道黏膜下淋巴组织同样也可产生浆细胞,成为原发病灶。除原发病变部位外,瘤细胞也可广泛浸润其他组织器官,肾、肺、消化道、心、甲状腺、睾丸、卵巢、子宫、肾上腺、皮下组织也可受累。瘤细胞浸润肾实质,可使肾组织受到破坏。一般认为瘤细胞直接浸润肾组织者较少见。一旦受累肾体积明显增大。

除骨痛、病理骨折外,还可出现骨骼肿物,瘤细胞自骨髓向外浸润,侵及骨皮质、骨膜及邻近组织,形成肿块。在多发性骨髓瘤,这种骨骼肿块常为多发性,常见部位是胸肋骨、锁骨、头颅骨、鼻骨、下颌骨及其他部位。与孤立性浆细胞瘤不同的是,其病变不仅是多发的,而且骨髓早已受侵犯,并有大量单克隆免疫球蛋白的分泌。

5.肾淀粉样变
MM时单克隆免疫球蛋白轻链与多糖的复合物沉积于组织器官,造成淀粉样变性,引起相应的临床表现,如舌肥大、肝脾大、心脏扩大、外周神经病、肾功能损害等。其可致肾淀粉样变,淀粉样纤维主要沉积在肾小球基底膜、系膜、肾小管基底膜及间质,最后导致肾功能衰竭。

2.贫血及出血倾向
贫血是本病另一常见临床表现。据北京协和医院125例分析,绝大多数患者都在病程中出现程度不一的贫血,其中部分患者是以贫血症状为主诉而就诊。贫血程度不一,一般病程早期较轻、晚期较重,血红蛋白可降到
50g/L。造成贫血的主要原因是骨髓中瘤细胞恶性增生、浸润,排挤了造血组织,影响了造血功能。此外,肾功不全、反复感染、营养不良等因素也会造成或加重贫血。

6.高黏滞血症
骨髓瘤细胞分泌大量单克隆免疫球蛋白,使血黏滞度增加,造成肾脏血流动力学和微循环障碍。

出血倾向在本病也不少见。北京协和医院125例中8例是以出血为首发症状而就医,而在病程中出现出血倾向者可达10%~25%。出血程度一般不严重,多表现为黏膜渗血和皮肤紫癜,常见部位为鼻腔、牙龈、皮肤,晚期可能发生内脏出血及颅内出血。导致出血的原因是血小板减少和凝血障碍。血小板减少是因骨髓造血功能受抑,凝血障碍则因大量单克隆免疫球蛋白覆盖于血小板表面及凝血因子(纤维蛋白原,凝血酶原,因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ等)表面,影响其功能,造成凝血障碍。免疫球蛋白异常增多使血液黏度增加,血流缓慢不畅,损害毛细血管,也可造成或加重出血。

7.冷球蛋白血症
异常免疫球蛋白具有冷沉淀特点,易聚集在肾小球毛细血管内,导致肾损害。

3.反复感染
本病患者易发生感染,尤以肺炎球菌性肺炎多见,其次是泌尿系感染和败血症。病毒感染中以带状疱疹、周身性水痘为多见。北京协和医院125例中以发热、感染为主诉而就医者18例,其中多数系肺部感染。部分患者因反复发生肺炎住院,进一步检查方确诊为MM并发肺炎。对晚期MM患者而言,感染是重要致死原因之一。本病易感染的原因是正常多克隆B细胞——浆细胞的增生、分化、成熟受到抑制,正常多克隆免疫球蛋白生成减少,而异常单克隆免疫球蛋白缺乏免疫活性,致使机体免疫力减低,致病菌乘虚而入。此外,T细胞和B细胞数量及功能异常,以及化疗药物和肾上腺皮质激素的应用,也增加了发生感染的机会。

8.尿路感染
MM病人全身抵抗力低下,易伴发尿路感染。造成全身抵抗力降低的原因,一是免疫缺陷,骨髓瘤细胞分泌某些物质,抑制巨噬细胞功能,使其介导的正常免疫球蛋白合成受抑;二是骨髓瘤细胞分泌的异常轻链蛋白损害血循坏中粒细胞对细菌的吞噬作用和调理作用。此外,导致尿路感染的局部因素有尿管型和尿酸盐结晶阻塞肾小管,尿路结石引起梗阻、尿路黏膜局部抵抗力降低等。

4.肾脏损害
肾脏病变是本病比较常见而又具特征性的临床表现。由于异常单克隆免疫球蛋白过量生成和重链与轻链的合成失去平衡,过多的轻链生成,相对分子质量仅有23000的轻链可自肾小球滤过,被肾小管重吸收,过多的轻链重吸收造成肾小管损害。此外,高钙血症、高尿酸血症、高黏滞综合征、淀粉样变性及肿瘤细胞浸润,均可造成肾脏损害。患者可有蛋白尿、本-周(Bence-
Jones)蛋白尿、镜下血尿,易被误诊为“肾炎”。最终发展为肾功能不全。肾功能衰竭是MM的致死原因之一。在大多数情况下,肾功能衰竭是慢性、渐进性的,但少数情况下可发生急性肾功能衰竭,主要诱因是高钙血症和脱水,若处理及时得当,这种急性肾功能衰竭还可逆转。

发病机制

5.高钙血症
血钙升高是由于骨质破坏使血钙逸向血中、肾小管对钙外分泌减少及单克隆免疫球蛋白与钙结合的结果。高钙血症的发生率报告不一,欧美国家MM患者在诊断时高钙血症的发生率为10%~30%,当病情进展时可达30%~60%。我国MM患者高钙血症的发生率约为16%,低于西方国家。高钙血症可引起头痛、呕吐、多尿、便秘,重者可致心律失常、昏迷甚至死亡。钙沉积在肾脏造成肾脏损害,重者可引起急性肾功能衰竭,威胁生命,故需紧急处理。

MM的异常蛋白在肾小球沉积的病因仍不清楚。肾病的发病与MM患者游离轻链蛋白的肾毒性、高钙血症、高尿酸血症、高黏滞综合征及肾淀粉样变等有关,其他如肾小管性酸中毒和肾实质的浆细胞浸润亦参与MM肾病的发病机制。按病变的部位,大体上可将MM肾病分为肾小管损害和肾小球损害。

6.高黏滞综合征
血中单克隆免疫球蛋白异常增多,一则包裹红细胞,减低红细胞表面负电荷之间的排斥力而导致红细胞发生聚集,二则使血液黏度尤其血清黏度增加,血流不畅,造成微循环障碍,引起一系列临床表现称为高黏滞综合征。常见症状有头晕、头痛、眼花、视力障碍、肢体麻木、肾功能不全,严重影响脑血流循环时可导致意识障碍、癫痫样发作,甚至昏迷。眼底检查可见视网膜静脉扩张呈结袋状扩张似“香肠”,伴有渗血、出血。因免疫球蛋白包裹血小板及凝血因子表面,影响其功能,加之血流滞缓损伤毛细血管壁,故常有出血倾向,尤以黏膜渗血(鼻腔、口腔、胃肠道黏膜)多见。在老年患者,血液黏度增加、贫血、血容量扩增可导致充血性心力衰竭发生。雷诺现象也可发生。

1.免疫球蛋白轻链的肾毒性作用
B淋巴细胞或浆细胞异常增生,产生和分泌异常的单克隆免疫球蛋白,由于重链和轻链合成不平衡,产生过多的游离轻链,流经肾小球时易被滤过,当其滤过量超过肾小管最大重吸收能力时,则由尿中排出,称为本-周(Bence-Jones)蛋白尿。

高黏滞综合征的发生既与血中免疫球蛋白浓度有关,也与免疫球蛋白类型有关。当血液黏度超过正常3倍以上、血中单克隆免疫球蛋白浓度超过30g/L时,易发生高黏滞综合征。在各种免疫球蛋白类型中,IgM相对分子质量大、形状不对称,并有聚集倾向,故最易引起高黏滞综合征。其次,IgA和IgG3易形成多聚体,故也较易引起高黏滞综合征。

管型阻塞学说:此学说认为被肾小球滤过的轻链蛋白超过近端肾小管最大重吸收能力时,未被重吸收的轻链蛋白到达远端肾小管,在浓缩的酸性小管液中与Tamm-Horsfall蛋白共同形成管型,阻塞了远端肾小管。这些管型的成分有轻链蛋白及T-H蛋白,尚有纤维蛋白原及白蛋白,呈嗜酸性,围绕有炎性细胞及上皮合胞体(syncytium),形成巨大管型,使远端肾小管和集合管完全阻塞,这是骨髓瘤肾的特征。许多管型有特殊性,如微球形、针形、五角形或六角形结晶,经染色证明为T-H蛋白和轻链蛋白。约30%患者未发现这些特征性管型,因此,许多学者提出某些轻链蛋白可直接损害肾小管细胞。

7.高尿酸血症 血尿酸升高 327μmol/L者在MM常见。北京协和医院MM
91例中,61例有高尿酸血症。血尿酸升高是由于瘤细胞分解产生尿酸增多和肾脏排泄尿酸减少的结果。血尿酸升高虽然很少引起明显临床症状,但可造成肾脏损害,应予预防和处理。

肾小管毒性学说:肾小球滤液中的轻链蛋白被近曲肾小管重吸收后,在溶酶体内降解并产生毒性,引起肾小管损害,轻链蛋白在10-4~10-6
M浓度时能抑制肾皮质肾小管浆膜的Na -K
-ATP酶的活性。这说明轻链蛋白对肾小管上皮细胞有直接毒性作用,κ轻链对肾组织的毒性作用较λ轻链的强。轻链蛋白的肾毒性的严重程度不一,被认为是与轻链蛋白变区的氨基酸组成、所带的净电荷及溶解度等理化特性不同有关。直接的肾小管损害以带阳电荷的滤过蛋白最为显著。尿pH值的变化在轻链肾毒性中也起重要作用,酸性尿可增加滤过的轻链排泄,而碱性尿则减少其排泄。如果酸化可加重轻链蛋白的肾毒性,则管型阻塞学说较肾小管直接毒性学说更重要。

8.神经系统损害
瘤细胞浸润、瘤块压迫、高钙血症、高黏滞综合征、淀粉样变性以及病理性骨折造成的机械性压迫,均可成为引起神经系统病变和症状的原因。神经系统症状多种多样,既可表现为周围神经病和神经根综合征,也可表现为中枢神经系统症状。胸椎、腰椎的压缩性病理性骨折可造成截瘫。北京协和医院125例中12例有神经系统病变,周围神经病变3例、神经根损害3例、颅内损害2例、脊髓受压而致截瘫4例。

轻链沉积病(light chain deposition
disease):MM病人可见到肾小球系膜增生或出现结节性硬化,类似糖尿病肾病的基-威(Kimmelstiel-Wilson)病变。在肾小球内皮下及肾小管基膜外侧,可见无定形颗粒状物质沉积,该物质与κ型或λ型轻链单克隆抗血清起反应。此外,在肾间质、肾小管壁、肝血窦及许多脏器的血管壁也可见单克隆轻链或其片段。病人常有较多的蛋白尿,可达肾病综合征的标准,伴有进行性肾功能衰竭。

9.淀粉样变性
免疫球蛋白的轻链与多糖的复合物沉淀于组织器官中即是本病的淀粉样变性。受累的组织器官常较广泛,舌、腮腺、皮肤、心肌、胃肠道、周围神经、肝、脾、肾、肾上腺、肺等均可被累及,可引起舌肥大、腮腺肿大、皮肤肿块或苔藓病、心肌肥厚、心脏扩大、腹泻或便秘、外周神经病、肝脾肿大、肾功能不全,等等。淀粉样变性的诊断依赖组织活检病理学检查,包括形态学、刚果红染色及免疫荧光检查。欧美国家报告淀粉样变性在MM的发生率为10%~15%,而我国的发生率为1.6%~5.6%。由淀粉样变性损害正中神经引起的“腕管综合征”(carpal
tunnel syndrome)在西方国家多见,而国内尚未见有报告。

2.高钙血症
MM有高钙血症者为30%,血钙通常在2.75~3.25mmol/L,少数可大于3.25mmol/L。这与骨髓瘤细胞分泌大量破骨细胞活化因子(osteoclastic
activating
factor),导致骨质吸收有密切关系。在病变部位还有成骨细胞(osteoblast)活化受抑制。由于这些因素致使局限性骨质吸收,钙进入血液,出现高钙血症。血清钙可区分为蛋白结合钙和非蛋白结合钙两部分,在MM时免疫球蛋白及轻链蛋白显著增加,可导致轻至中度高钙血症,此时钙离子可正常,由于MM时甲状旁腺激素分泌不增多,可出现高钙尿症。

10.肝脾肿大及其他
瘤细胞浸润、淀粉样变性导致肝脾肿大。肝大见于半数以上患者,脾大见于约20%患者,一般为肝、脾轻度肿大。淋巴结一般不肿大。少数患者可有关节疼痛,甚至出现关节肿胀、类风湿样结节,系骨关节发生淀粉样变性的表现。皮肤损害如瘙痒、红斑、坏疽样脓皮病、多毛仅见于少数患者。个别患者有黄瘤病,据认为是单克隆免疫球蛋白与脂蛋白结合的结果。

当血钙大于3mmol/L时,就能引起肾损害。高钙血症引起的肾功能和肾组织损害称为高钙血症肾病(hypercalcemic
nephropathy),是MM病人肾功能衰竭的主要因素之一。高血钙引起的肾损害主要在肾小管和集合管,肾小管细胞线粒体肿胀,有钙质沉着于线粒体、胞质及小管基膜,钙质沉着逐渐向小管周围的间质发展,形成肾钙沉积病(nephrocalcinosis)。病变以髓襻升支及髓质集合管处最为明显,肾小球周围纤维化。临床上出现尿浓缩功能障碍、肾小管酸中毒及尿路结石,最后进展为肾功能衰竭。

诊断

MM肾病的主要发病因素是轻链蛋白和高钙血症,以何者为主尚未定论。两者均可促使T-H蛋白聚集,在远端小管及集合管内,形成阻塞性管型。所以在骨髓瘤管型肾病(myelonla
cast nephropathy)中,两者起协同作用。

诊断本病的主要依据有:血清蛋白电泳出现M蛋白峰;骨骼X射线检查示多处溶骨性改变;骨髓涂片中找到大量骨髓瘤细胞。若三项中有两项阳性,结合临床表现,即可作出一项诊断。

3.尿酸肾病
由于MM病人核酸分解代谢增强,常有高尿酸血症,尤其在并发浆细胞型白血病或化学治疗时,血尿酸增高更明显,但发生急性尿酸肾病者不多见。长期高尿酸血症者,在低氧、低pH状态下肾髓质易使尿酸沉积结晶,在肾小管内形成管型,造成肾内阻塞,使肾小管-间质受到损害。

多发性骨髓瘤的临床表现多种多样,且多变异型,易与其他疾病混淆,误诊及漏诊发生率较高。因此,制定多发性骨髓瘤的诊断标准有重要的临床意义。多发性骨髓瘤的诊断,需依据对患者的临床症状、体征及有关实验室检查(重点是骨髓象、M成分和骨质病变检查)的结果综合分析。当多发性骨髓瘤的诊断确定之后,为了制定正确的治疗策略,还需进一步明确多发性骨髓瘤的分型和临床分期,并评估其预后因素。

4.肾淀粉样变 MM病人6%~15%并发淀粉样变性,淀粉样纤维(amyloid
fibril)是由免疫球蛋白轻链可变区的氨基末端片段在酸性环境中降解而成,故称为AL蛋白(amyloidlight
chain
protein)。这种蛋白的分子量较轻链小,在血清电泳上处于α2与β之间,在肾内主要沉积于肾小球基底膜、系膜、肾小管基底膜及间质,导致肾功能障碍。MM并发肾淀粉样变时,预后凶险,生存期往往不超过1年。

世界卫生组织于2001年组织有关专家在审阅、参考已有的各家多发性骨髓瘤诊断标准之后,制定了多发性骨髓瘤的诊断标准。

5.高黏滞血症(hyperviscosemia)
骨髓瘤细胞分泌大量单克隆免疫球蛋白,促使血液内红细胞聚集形成缗钱状,血浆外移而使血液浓缩,致使全血黏滞度增高,可引起肾小球毛细血管阻塞,肾血流量显著降低,出现肾功能不全。此外,高度红细胞聚集及高黏滞血症可引起肾静脉血栓形成,进一步损害肾功能。虽然产生高黏滞综合征(hyperviscosity
syndrome)者不如巨球蛋白血症病人常见,但当IgG或IgM蛋白的分子聚合,且呈高浓度时就可出现高黏滞综合征。这些异常蛋白还可通过免疫反应与凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ相结合,而致出血倾向。

1.WHO诊断MM的标准

6.肾盂肾炎
MM病人由于免疫抗菌能力极度减低,因此感染和败血症是病人最常见的死亡原因。肾脏因轻链蛋白及高血钙所致的广泛管型阻塞肾小管和肾实质钙盐沉积,局部抗病力显著降低,故易继发肾盂肾炎,可使肾功能加速恶化,甚至出现急性肾功能衰竭。另一方面细菌进入血液造成败血症,尤其是革兰阴性杆菌败血症,死亡率很高。

诊断MM要求具有至少1项主要标准和1项次要标准,或者具有至少3项次要标准而且其中必须包括①项和②项。病人应有与诊断标准相关的疾病进展性症状。

7.脱水和造影剂可诱发急性肾功能衰竭
MM病人即使肾功能正常,由于轻链蛋白尿、高黏滞血症及高尿酸血症,病人如有脱水,则极易诱发急性肾功能衰竭。造影剂应慎用,尤其是大剂量造影剂,可使肾血流量及肾小球滤过率暂时降低,血液黏滞度增高,并促进T-H黏蛋白在肾小管内沉淀。造影剂还可增加肾小管分泌尿酸,使小管腔阻塞。MM由造影剂导致急性肾功能衰竭的发生率为7%。

主要标准:

8.肾组织淋巴样浆细胞浸润
骨髓瘤细胞直接浸润肾组织者较少见,即使是晚期病例也不超过30%,此时肾脏体积明显增大。

①骨髓中浆细胞增多。

MM能侵犯全身各组织,临床表现为多系统和多样化,但主要以贫血、骨骼损害和肾脏病变为主,从肾脏病学角度,可将其临床表现归为肾外表现和肾脏表现两大类。

②组织活检证实有浆细胞瘤。

1.肾外表现

③M成分:血清IgG 3.5g/dl或IgA 2.0g/d1,尿本-周蛋白 1g/24h。

血液系统:早期主要表现为贫血,许多病人以贫血为首发症状。多属正细胞、正色素型,贫血随病情加重而逐渐明显。这是由于骨髓瘤细胞浸润,破坏红骨髓所致,可伴有轻度溶血或红细胞寿命缩短。血涂片上可见红细胞呈钱串状。骨髓检查,浆细胞异常增生超过10%。后期常有全血细胞减少,少数病人在血液中出现大量骨髓瘤细胞,如果超过2×109/L者称为浆细胞性白血病。

次要标准:

临床上除出现贫血症状之外,尚有出血倾向。以鼻出血及齿龈出血为常见,也可有皮肤紫癜。这是由于血小板减少,M蛋白包裹血小板表面,M蛋白通过免疫作用与凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ及Ⅷ相结合,使其丧失凝血活性等因素所致。

①骨髓中浆细胞增多。

部分病人由于血浆M蛋白大量增多,尤其是IgA易聚合成多聚体,产生高黏滞血症,致使血管内血流缓慢,造成组织淤血、缺氧。出现头昏、眩晕、眼花、耳鸣、手指麻木,可致意识障碍及心力衰竭等。少数病人伴有冷球蛋白血症,可出现雷诺现象及指端干性坏死。

②M成分存在但水平低于上述水平。

骨骼系统:骨痛为MM早期的主要症状之一,并随着病情进展而加重。疼痛部位以骶部及胸部为多见,偶可发生自发性骨折。胸、腰椎破坏,压迫脊髓导致截瘫或神经根损伤。浆细胞侵犯骨骼也可引起大小不一的肿块,常见于肋骨、锁骨、胸骨及颅骨,在胸、肋及锁骨连接处形成串珠状结节。少数病例仅损害单个骨骼,称为孤立性骨髓瘤。

③有溶骨性病变。

骨骼破坏主要是异常浆细胞分泌破骨细胞活化因子,引起溶骨性破坏,并抑制成骨细胞功能导致骨质疏松和局灶性骨破坏。血清钙浓度增高,而碱性磷酸酶一般正常。

④正常免疫球蛋白减少50%以上:IgG 600mg/dl,IgA 100mg/dl,IgM 50mg/dl。

骨骼改变的X线特点有:

2.我国国内MM的诊断标准
我国的血液学家根据国内临床研究结果并参照国外诊断标准而制定。

①典型溶骨性病变为凿孔样、虫蚀状或小囊状破坏性病灶,常见于盆骨、肋骨、颅骨及胸腰椎等处。

骨髓中浆细胞 15%并有异常浆细胞或组织活检证实为浆细胞瘤。

②骨质疏松以脊柱及骨盆为多见。

血清中出现大量单克隆免疫球蛋白:IgG 35g/L,IgA 20g/L,IgD 2.0g/L,IgE
2.0g/L,IgM 15g/L,或尿中单克隆免疫球蛋白轻链
10g/24h。少数病例可出现双克隆或三克隆性免疫球蛋白。

③病理性骨折常发生在肋骨、脊柱及胸骨等处。X线常规摄片阴性者,CT、ECT等往往可以发现病变。

澳门新葡亰平台游戏,无其他原因的溶骨性病变或广泛性骨质疏松。

其他:浆细胞骨髓外浸润,可致肝、脾及淋巴结肿大。也可浸润其他软组织。由于正常免疫球蛋白明显减少,T淋巴细胞亚群失调及粒细胞减少,极易继发感染。常发生呼吸道感染和尿路感染,甚至败血症。Perri及Iggo等认为,继发性感染是MM病人的主要死亡原因,尤其在初次化疗开始2~3个月内感染率约增加4倍。

符合上述3项或符合或项,即可诊断为MM。但是诊断IgM型MM时,除符合项外,尚需具备典型的MM临床表现和多部位溶骨性病变。只具有项者属不分泌型MM,需进一步鉴别属不合成型抑或合成而不分泌型。对仅有项者(尤其骨髓中无原浆、幼浆细胞者),须除外反应性浆细胞增多和意义未明单克隆免疫球蛋白血症。

2.肾脏表现
MM病人在整个病程中迟早会出现肾损害的临床表现。其中约半数病人以蛋白尿或肾功能不全为最先主诉,而后发生骨髓损害及贫血等症状,临床上易误诊或漏诊,此类病人常误诊为慢性肾小球肾炎。印度Sakhuja等回顾分析204例MM病人,随访10年,发现肾损害占55例,其中绝大多数病人表现为肾衰,7.3%的病人出现肾病综合征。发生肾衰的MM病人中有53%可明确发现有诱发因素包括脱水、高钙血症、肾毒性药物、败血症、近期手术和使用造影剂。并发现有肾累及的MM病人更常见严重贫血、高钙血症、本-周蛋白尿和骨骼破坏。复习国内外文献,主要临床表现特点归结如下:

综观国内、国外制定的MM诊断标准,可以归纳为3个方面:①骨髓中浆细胞异常增生,必须强调不仅是浆细胞数量增多,而且必须有骨髓瘤细胞出现。因为反应性浆细胞增多症骨髓中浆细胞可能
10%而达到20%~30%,但不会出现骨髓瘤细胞。②血和尿中出现单克隆免疫球蛋白或其轻链且水平较高。③骨质改变,即弥漫性骨质疏松和多发性溶骨性病变。符合上述3方面的病变或符合第①+②项或第①+③项病变均可诊断为MM。

单纯蛋白尿型:蛋白尿是骨髓瘤肾病早期的表现。部分病人仅表现为蛋白尿,数年后才出现骨髓瘤的其他症状或肾功能不全,故易误诊为肾小球肾炎、无症状性蛋白尿或隐匿型肾炎。有人认为骨髓瘤常有20年左右的无症状期,称为骨髓瘤前期,仅有持续性蛋白尿。这些病例很可能是由原发性良性单克隆免疫球蛋白病演变而来。尿蛋白的主要成分为轻链蛋白,即本-周蛋白。在尿蛋白盘状电泳上见到明显的低分子蛋白带[在分子量×104D处]。当轻链蛋白损伤近曲小管后,尿中除轻链蛋白外,还出现β2微球蛋白、溶菌酶和白蛋白。待出现较多的中分子蛋白和高分子蛋白,表明病变已累及肾小球。尿蛋白量可多可少,24h尿蛋白从几克到十多克不等,偶可达20g。国外报告最多者可达70g。

3.分型
应用血清蛋白电泳、免疫电泳、轻链定量方法,可确定骨髓瘤细胞是否分泌单克隆免疫球蛋白以及所分泌的单克隆免疫球蛋白的类型。根据骨髓瘤细胞是否分泌和分泌的单克隆免疫球蛋白类型的不同,可将多发性骨髓瘤分为下述8个类型:

肾病综合征型:此种临床类型较少见。如出现肾病综合征典型表现,多数伴有肾淀粉样变、免疫介导的肾小球病或轻链诱发结节性肾小球硬化症。应引起注意的是,病人尿中排出大量单克隆轻链蛋白,超过3.5g/d,营养较差使血清白蛋白减低,误诊为原发性肾病综合征。但这些病人的尿液采用尿蛋白试纸浸渍试验往往阴性,而用醋酸加热法或考马斯亮蓝法尿蛋白定性3+~4+,尿蛋白电泳上白蛋白较少而球蛋白显著增多。

IgG型:其单克隆免疫球蛋白的重链是γ链,轻链是κ链或λ链。IgG型是最常见的MM亚型,约占MM的50%左右。此型具有MM的典型临床表现。此外,正常免疫球蛋白减少在此型尤为显著,继发感染更为常见。

肾小管功能不全型:MM病人的肾损害以肾小管最早和最常见。轻链蛋白管型阻塞远端肾小管引起的肾损害,称为骨髓瘤管型肾病(Myeloma
cast
nephropathy)。轻链蛋白在近曲小管上皮细胞内分解引起毒性损害者,又称轻链肾病(light
chain
nephropathy),尿中的轻链蛋白主要是κ型。在MM的病程中,继发的高尿酸血症、高钙血症及淀粉样变均可导致肾小管功能不全。临床上常表现为Fanconi综合征。可在骨髓瘤症状出现之前数年发生,其临床特点为氨基酸尿、葡萄糖尿、磷酸盐尿、碳酸氢盐尿及50kD分子量以下的蛋白尿,同时伴有肾小管酸中毒和抗利尿激素对抗性多尿。此外,尚可发生肾性佝偻病、骨质疏松及低血钾。也有单独以Ⅰ型肾小管酸中毒形式出现。

IgA型:其单克隆免疫球蛋白的重链是α链,轻链是κ链或λ链。IgA型约占MM的15%~20%。除具有MM的一般表现外,尚有骨髓瘤细胞呈火焰状、IgA易聚集成多聚体而引起高黏滞血症、易有高钙血症和高胆固醇血症等特点。在血清蛋白电泳上,单克隆IgA所形成的M成分常处于α2区而非γ区。

急性肾功能衰:竭在MM病程中约有半数病人突然发生急性肾衰,其发病机制是综合性的,多非单一因素所致。慢性肾小管损害是其基础,轻链蛋白起重要作用。但急性肾功能衰竭中半数为可逆性。主要的诱发因素为:

轻链型:其单克隆免疫球蛋白是单克隆κ链或单克隆λ链,而重链缺如。此型约占MM的15%~20%。由于轻链的分子量仅23000,远小于血清白蛋白,故在血清蛋白电泳上不出现M成分,必须应用免疫电泳和轻链定量测定,方可发现患者血和尿中存在大量单克隆轻链。此型瘤细胞常分化较差,增殖迅速,骨骼破坏多见,肾功能损害较重。

①各种原因引起的脱水及血容量不足,如呕吐、腹泻或利尿等。

IgD型:其单克隆免疫球蛋白的重链是δ链,轻链是κ链或λ链。国外报告此型仅占MM的1%~2%。但国内报告此型约占MM的8%~10%,并不少见。此型除具有MM的一般表现外。尚具有发病年龄相对较年轻、髓外浸润、骨质硬化病变相对多见等特点。

②原有高尿酸血症,化疗后血尿酸急排增高,导致急性尿酸肾病。

IgM型:其单克隆免疫球蛋白的重链是μ链,轻链是κ链或λ链。此型少见,仅占MM的1%左右。除具有MM的一般临床表现外,因其分子量较大(分子量950000)且易形成五聚体而使血液黏滞性增高,故易发生高黏滞综合征是其特点。

③严重感染。

IgE型:其单克隆免疫球蛋白的重链是δ链,轻链是κ链或λ链。此型罕见,至今国际上仅有数例报告,国内尚未见有报告。据国外报告,此型患者血清中单克隆IgE可高达45~60g/L,轻链多为λ链,溶骨性病变少见,但外周血中浆细胞增多,可呈现浆细胞白血病的征象。

④使用肾毒性药物,如氨基苷类抗生素、解热镇痛剂和造影剂等。

双克隆或多克隆型:此型少见,仅占MM的1%以下。双克隆常为单克隆IgM联合单克隆IgG,或单克隆IgM联合单克隆IgA,双克隆免疫球蛋白的轻链多属于同一类型,偶为两种轻链即κ链和λ链。双克隆轻链型MM(即单克隆κ链联合单克隆λ链)虽有病例报告,但属罕见。多克隆型MM罕见。双克隆免疫球蛋白既可来自单一克隆浆细胞的分泌,也可来自两个克隆浆细胞的分泌。

慢性肾功能衰竭:骨髓瘤肾病的后期病人都会出现慢性肾衰。骨髓瘤细胞直接浸润肾实质、轻链蛋白导致的肾小管及肾小球损害、肾淀粉样变、高尿酸血症、高钙血症及高黏滞血症等长期对肾组织的损害,最终均可导致肾小管及肾小球功能衰竭。病人出现严重贫血、恶心、呕吐、食欲不振、多尿、夜尿等慢性尿毒症综合征。本病的肾损害以肾小管间质为主,故在慢性肾衰时常无高血压,即使有也常不甚严重。

不分泌型:此型约占MM的1%。患者有骨髓中浆细胞增生显著、骨痛、骨质破坏、贫血、正常免疫球蛋白减少、易发生感染等MM的典型临床表现。但血清中无M成分,尿中无单克隆轻链,此型骨髓瘤可用免疫荧光法进一步分为不合成型和不分泌型,前者的瘤细胞不合成免疫球蛋白,后者的瘤细胞虽有单克隆免疫球蛋白合成,但却不能分泌出来。

凡遇到有原因不明的腰痛、下肢痛或运动障碍、贫血、蛋白尿或肾功能衰竭而血压不高、反复感染、出血以及病理性骨折等一种或几种表现者,均须考虑本病的可能。

因为MM的分型既和MM的临床诊断有关,也和MM的治疗及预后有关,故当确定MM诊断后,也应明确其分型。

1.美国西南肿瘤组诊断MM的标准

4.临床分期
临床分期反映病程的早晚,而MM病程的早晚主要取决于患者体内骨髓瘤细胞的总数量。当瘤细胞数量有限时不引起临床症状,患者可无察觉,称临床前期。此期一般为1~2年,少数病例的临床前期可长达4~5年或更长时间。当瘤细胞总数量≥1×1011时,开始出现临床症状。随着瘤细胞数量增加,病情逐渐加重。当瘤细胞数量增至相当大时将导致死亡。

主要标准:①组织活检为浆细胞瘤。②骨髓浆细胞增多,超过30%。③M蛋白IgG>35g/L或IgA>20g/L,轻链排出每天超过1g。

瘤细胞数量的测定既可用直接测定法,也可用间接推算法。直接测定法是先用放射免疫法测出体内单克隆免疫球蛋白的合成率和分解率,再用组织培养法测出单个瘤细胞的免疫球蛋白合成率,即可推算出患者体内的瘤细胞总数。此法虽直接、准确,但很难应用于临床实践。间接推算法是根据患者体内瘤细胞总数量与血清单克隆免疫球蛋白的水平、尿中单克隆轻链水平、血红蛋白水平、骨质破坏程度、血钙水平密切相关,测定上述有关指标,即可间接推算出瘤细胞总数,判断患者病期的早晚。此法简单、易行,故广泛应用于临床实践。Durie和Salmon。根据间接推算法原则。

次要标准:①骨髓瘤细胞增多10%~30%。②M蛋白IgG<35g/L(<3.5g/dl)或IgA<20g/L。③溶骨性病变。④正常免疫球蛋白降低,如IgM<500mg/L,IgA<1g/L,IgG<6g/L。

临床实践证实,Durie和Salmon的分期标准有肯定的应用价值。据国外多中心对135名MM患者的研究结果,按Durie和Salmon分期标准划分的Ⅰ期患者中位生存期为48个月,Ⅱ期为32个月,Ⅲ期为20个月。表明临床分期与预后有关。

对一个有症状的患者,凡符合下列条件之一者可以诊断:主要诊断标准①或②+次要标准①、②或③;主要诊断标准③;次要诊断标准①+②+③或①+②+④。

近年来的研究发现,血清β2-微球蛋白水平与瘤细胞量及预后有关。β2-微球蛋白是Ⅰ类主要组织相容性抗原轻链的组成部分,骨髓瘤细胞也分泌β2-微球蛋白,因此,β2-微球蛋白水平与骨髓瘤细胞总量有关。由于β2-微球蛋白分子量小,主要由肾脏排出和重吸收,故依据β2-微球蛋白水平判断体内肿瘤量时,应排除肾功能不全等因素。此外,近年来研究还发现骨质破坏的有无和破坏程度与体内肿瘤量无显著相关性,故Alexanian和Dimopoulos于1995年提出了新的多发性骨髓瘤肿瘤量分级标准。

2.多发性骨髓瘤的临床分期 目前仍以Durie分期为标准:

此外,Bataille等根据β2-微球蛋白水平与体内肿瘤细胞量的关系密切,提出了以β2-微球蛋白和血清白蛋白水平作为肿瘤量分级的更为简便的分期标准。

Ⅰ期:须符合下列条件:骨髓瘤细胞数量<0.6×1012/m2,血红蛋白>100g/L,血清钙≤3mmol/L,骨骼X线正常或仅孤立性溶骨病变,M蛋白成分IgG<50g,/L、IgA<30g/L;尿轻链蛋白<4g/24h。

在上述分期标准中,Durie和Salmon分期标准在临床实践中应用最早、最广,而且行之有效,故目前国内多采用Durie和Salmon分期标准,但应同时参考β2-微球蛋白水平作为分期标准。

Ⅱ期:骨髓瘤细胞数量在×1012/m2。之间,其他指标介于Ⅰ期与Ⅲ期之间。

5.诊断评析

Ⅲ期:须符合下列一项或多项:①骨髓瘤细胞数量>1.2×1012/m2。②血红蛋白<8.5g/L。③血清钙>3mmol/L。④X线见到明显多发性溶骨性损害。⑤M成分生产率高,IgG>70g/L,IgA>50g/L,尿轻链蛋白>12g/24h。

MM是原发于骨髓的恶性肿瘤,因此在骨髓中发现骨髓瘤细胞是诊断MM的基本必备条件。骨髓瘤细胞是恶变的浆细胞,在形态上不同于正常成熟的浆细胞,而与原始或幼稚浆细胞相似。骨髓中正常成熟浆细胞增多见于多种疾病,但出现骨髓瘤细胞则仅见于MM。因此,不能仅仅依据骨髓中浆细胞增多作为诊断MM的依据,而必须找到骨髓瘤细胞方可作为诊断依据。

按肾功能正常与否可将本病分为A、B两组:A组:肾功能相对正常,BUN≤10.71mmol/L,血清Cr≤176.8mol/L。B.肾功能异常,BUN>10.71mmol/L,血清Cr>176.8μmol/L。

单克隆免疫球蛋白或单克隆免疫球蛋白轻链的出现是MM的特点之一,但并非MM所特有,因为其他疾病也可伴有单克隆免疫球蛋白或单克隆免疫球蛋白轻链。此外,MM的不分泌型在血清中不出现单克隆免疫球蛋白或其轻链。因此,单克隆免疫球蛋白或其轻链的出现是MM的重要特点和诊断依据,但不能仅仅依据此项确诊或排除MM。

按以上标准,简写为ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB、ⅢA及ⅢB。

关于单克隆免疫球蛋白或单克隆免疫球蛋白轻链的检测,仅仅依赖血清蛋白电泳是不够的。因为轻链分子量远小于白蛋白,在血清蛋白电泳上泳动速度快于白蛋白而逸出电泳胶外故不会出现“M”带。IgD和IgE在血清中含量极少,即使血清中存在有增多的单克隆IgD或IgE,也难于在电泳胶上形成明显的“M”带。但若作血清免疫电泳以及血和尿轻链定量,就可检测出血清中含量较少的单克隆IgD或IgE并可确定有无单克隆轻链的存在。此外,血清蛋白电泳不能鉴别单克隆免疫球蛋白的类型,而免疫电泳可以明确单克隆免疫球蛋白和其轻链的类型。因此,要确定有无单克隆免疫球蛋白或其轻链的存在,并明确其类型,必须同时进行血清蛋白电泳、免疫电泳、血和尿免疫球蛋白轻链定量3项检查。应该指出,既往检测尿中轻链的加热法因特异性和敏感性较差,已被尿轻链定量法取代。

在MM的诊断过程中,值得注意的是,MM特征性症状包括骨痛、虚弱和乏力。病人确诊时,98%病例血清或尿液中可检出M蛋白,近80%存在骨骼X线异常,1/4病例存在肾功能不全(血清Cr≥176.8μmol/L),其肾衰的主要原因是“骨髓瘤肾”和高钙血症。MM诊断的主要依据骨髓涂片浆细胞数超过10%,并见到原、幼浆细胞或浆细胞数超过30%;或者依据有浆细胞瘤及血清中有M蛋白或X线上有明显溶骨性病变。出现肾病综合征、肾功能不全、充血性心力衰竭、直立性低血压、感觉运动性周围神经病变和血清或尿液中出现M蛋白,提示原发性淀粉样变性可能,确诊依赖于存在淀粉样变组织的活检。

广泛性骨质疏松和溶骨性病变是MM的另一重要特征,其中以颅骨穿孔样溶骨病变和胸腰椎压缩性骨折最具代表性。但骨质疏松和骨质破坏也可见于其他疾病,而且MM患者并非都具有上述典型骨质改变。因此,不能仅仅根据有无广泛性骨质疏松和溶骨性病变肯定或排除MM的诊断,而需结合有无其他2项诊断标准作出判断。

饮食疗法

鳖鱼骨髓汤:鳖鱼1只,猪脊髓150克,生姜3片,加水共煲至烂熟,加盐调味服食。适用于阴虚虚劳。

人参炖乌鸡:人参12~15克,乌鸡肉250克,生姜3片,放入炖盅内并加清水适量,隔水炖2小时,加盐调味服食。适用于气虚虚劳。

当归生姜羊肉汤:当归30克,羊肉250克,生姜15克,加适量水煮至羊肉烂熟为止,加盐调味吃肉饮汤。适用于血虚虚劳。

熟附生姜炆狗肉:熟附子15~20克,狗肉500-l
000克,生姜15克,蒜头适量。先用蒜头、生姜、花生油起镬,再加水及熟附子,煮2小时至狗肉烂熟,调味分多餐服食。适用于阳虚虚劳。

患者适宜多吃什么?

1.
金针菜:含铁量最大!比菠菜高了20倍!还富含维生素A,B1,C和蛋白质,改善肤色!

2.龙眼:就是桂圆,所含的铁质丰富。而且还含有维生素A.B,蔗糖,葡萄糖等。是很好的补血食物!

3.咸萝卜干:萝卜干维生素B和铁质的含量很高,是女性高级养生食物!

4.黑豆:我国向来认为吃豆有益,尤其是黑豆可以生血、乌发哦!

5.胡萝卜:即称红萝卜,日本人称人参。含有维生素B,C,且含有胡萝卜素。胡萝卜素对补血极有益,所以用胡萝卜熬汤,是很好的补血饮品!

6.菠菜:是有名的补血食物,含铁质的胡萝卜素相当丰富,可以算是补血蔬菜中的重要食物!

患者无特别禁忌,可正常饮食。

以上资料仅供参考,详情请询医生。

多发性骨髓瘤肾病是一种进展性的疾病,应用化疗治疗取得缓解后,大多数病人都会复发,且一部分病人对原先的化疗药物产生了耐药,加大剂量并不能使患者再次获得缓解,反而容易对骨髓产生抑制,并发感染,或出现肝功能损害,疾病终末期的病人,贫血进行性加重,出血,肿瘤细胞增长加快,多部位的溶骨性改变,出现肾功能衰竭,此时患者对化疗反映很差,生存期只有几个月。故关于本病的多药耐药,寻求新的有效药物,延长缓解期,延缓疾病的进展,以及如何进行中西医结合治疗等一系列问题成为治疗上的难点。

多发性骨髓瘤肾病是浆细胞恶性增生性疾病。主要侵犯骨髓,产生溶骨性病变。临床以骨痛、病理性骨折、贫血、出血倾向、反复感染和免疫球蛋白异常为特征肾功能损害。该病好发年龄为40岁以上,男性多于女性。属于中医“虚劳”范畴。

1.血液检查

周围血象:贫血程度轻重不一,晚期常见严重贫血。白细胞计数可以正常、增多或减少。血小板计数大多减低。血片中红细胞可形成钱串状,出现于血浆球蛋白很高的患者,约20%患者可出现少数骨髓瘤细胞。红细胞沉降率大多很高。

异常球蛋白测定:

①约95%患者出现高球蛋白血症和M蛋白,血清总蛋白质超过正常,球蛋白增多,白蛋白正常或减少,白球蛋白比例倒置。应用免疫电泳,按M成分的不同,可分为下列各型:IgG型占50%~60%;IgA型占20%~25%;凝溶蛋白或轻链型占20%;IgD型占1.5%,常伴有λ轻链;IgE型和IgM型则甚为罕见,分别仅占0.5%和小于0.1%。此外,尚有1%的多发性骨髓瘤患者血清中不能分离出M蛋白,称“非分泌型”骨髓瘤。少数患者血清中尚存在冷球蛋白,后者在4℃低温自行沉淀,但在37℃重新溶解。

②本-周蛋白:本-周蛋白是多余轻链所构成,分子量小,可通过肾小球膜而从尿中排出,50%~80%的骨髓瘤患者可阳性。在本病初期,本-周蛋白常间隙出现,晚期才经常出现。故本-周蛋白阴性,不能排除本病,应反复查尿,最好查24h尿或将尿浓缩300倍,方可提高本-周蛋白检测阳性率。

其他:由于骨质广泛破坏可出现高钙血症。血磷主要由肾脏排出,故肾功能正常时血磷正常,但晚期尤其是肾功能不全的患者,血磷可显著升高。由于骨髓瘤主要是骨质破坏,而无新骨形成,血清碱性磷酸酶大多正常或轻度增高,此与骨转移癌有显著区别。由于瘤细胞的分解,糖蛋白破坏,可出现高尿酸血症,严重时引起尿酸结石。

2.肾功能异常,BUN>10.71mmol/L,血清Cr>176.8μmol/L。

3.尿液检查
明显高尿酸血症,可见氨基酸尿、葡萄糖尿、磷酸盐尿、碳酸氢盐尿及50kD分子量以下的蛋白尿。病人尿中排出大量单克隆轻链蛋白,超过3.5g/d,营养较差使血清白蛋白减低,误诊为原发性肾病综合征者。尿液采用尿蛋白试纸浸渍试验往往阴性,而用醋酸加热法或考马斯亮蓝法尿蛋白定性3+~4+,尿蛋白电泳上白蛋白较少而球蛋白显著增多。

1.骨髓检查
具有特异诊断的意义。在疾病初期,骨髓病变可呈局灶性、结节性分布,一次检查阴性不能排除本病,宜作多部位穿刺。骨髓有核细胞多呈增生活跃或明显活跃。当浆细胞在10%以上,伴有形态异常,应考虑骨髓瘤的可能。

2.X线检查 常见下列征象:

弥漫性骨质疏松。

溶骨破坏。

病理性骨折。

诊断MM时,应特别注意与意义未明的单克隆球蛋白病、隐匿性多发性骨髓瘤、浆细胞性白血病、骨硬化性骨髓瘤、浆细胞瘤和重链病相鉴别。

1.反应性浆细胞增多症
骨髓瘤中浆细胞增多有限,均为正常成熟浆细胞。免疫球蛋白呈正常多克隆性,水平升高有限(如IgG<30g/L)。临床表现取决于原发病,无MM相关临床表现。

2.意义未明单克隆免疫球蛋白血症。

3.肾病
遇到老年患者有肾脏损害的同时还有骨骼疼痛或与肾功能不全并不平行的贫血(肾性贫血与肾功能不全程度平行)时,进行有关MM检查。

4.原发性巨球蛋白血症

骨髓中是淋巴细胞样浆细胞增生。

一般无溶骨性病变。

高钙血症、肾功能不全少见。

5.原发性系统性淀粉样变性
临床表现是由于淀粉样物(即免疫球蛋白的轻链)沉淀于组织器官中而引起。实验室检查可能发现血清和尿中有单克隆免疫球蛋白轻链,尿本-周蛋白阳性,低白蛋白血症,肾功能不全(血尿素氮、肌酐升高)。骨髓中无骨髓瘤细胞浸润,骨骼无溶骨性病变,无高钙血症、高黏滞综合征。

6.重链病
其特征是病变克隆浆细胞合成和分泌不完整单克隆免疫球蛋白,即仅有重链而轻链缺如。和MM的鉴别主要依赖免疫电泳发现血中仅有单克隆免疫球蛋白重链存在,而无单克隆免疫球蛋白轻链存在。血和尿中免疫球蛋白轻链定量测定可帮助鉴别重链病和MM,前者血和尿中无而后者血和尿中有单克隆免疫球蛋白轻链存在。

7.伴发于非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增高
单克隆免疫球蛋白增多也可见于下列非浆细胞疾病偶可伴发单克隆免疫球蛋白增多:慢性感染、自身免疫性疾病、恶性血液病、非恶性血液病、非血液系统恶性肿瘤、神经系统疾病、皮肤病、器官移植等。鉴别要点如下:

单克隆免疫球蛋白增高水平有限,通常IgG<35g/L、IgA>20g/L、IgM<10g/L。

本身不引起任何临床症状,其临床表现完全取决于原发病。

骨髓穿刺无骨髓瘤细胞,X线检查无溶骨性病变。

8.腰痛性疾病
当老年患者以腰痛为主诉就诊时,尤其腰痛呈持续性和活动后加重,,局部有压痛,伴有贫血或血沉显著增快时,尽管X线检查未见溶骨性病变或压缩性骨折,也应进行有关检查(骨髓穿刺、蛋白电泳、免疫电泳等),排除或肯定多发性骨髓瘤的诊断。

9.骨转移癌

一般血中无M成分,偶伴单克隆免疫球蛋白增多其水平也有限。

骨髓穿刺或活检可见成堆转移癌细胞,该细胞形态及分布与骨髓瘤细胞显著不同。

免疫表型为AE1/AE3阳性。

其原发肿瘤的临床表现。

10.其他侵犯骨骼而需与MM鉴别的疾病
甲状旁腺功能亢进:骨质改变特点是广泛脱钙、纤维囊性骨炎和骨囊肿形成;血和尿中无单克隆免疫球蛋白或其轻链,骨髓中无骨髓瘤细胞。

淋巴瘤可侵犯骨骼形成骨骼肿物:骨髓中无骨髓瘤细胞;无广泛骨质疏松和多发性溶骨病变。

其他肿瘤侵犯骨骼,形成骨骼肿瘤:纤维肉瘤、尤因肉瘤、神经外胚叶瘤、血管肉瘤等。

常见并发症主要有肺炎、败血症、泌尿系感染、发肾淀粉样变、肾功能衰竭及肾小管性酸中毒、也可并病理性骨折,本病肾功能损害病人出现慢性肾功能衰竭、高磷酸血症、高钙血症、高尿酸血症时可形成尿酸结石。

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