骨肉瘤的现世医治,成骨血瘤

发病原因

骨肉瘤是以肿瘤细胞直接形成骨或骨样组织为特点的恶性骨肿瘤,发病率居恶性骨肿瘤之首。骨肉瘤可分为原发性与继发性两种类型,原发性骨肉瘤又可分为发生于骨的骨内骨肉瘤和发生于软组织内的骨外骨肉瘤,后者极少见;继发性骨肉瘤是继发于某种骨肿瘤、骨病或某些病变放疗后发生的骨肉瘤,临床上极少见。根据肿瘤发生的部位可分为中心型骨肉瘤和表面骨肉瘤,前者除最常见的普通型骨肉瘤外,还包括毛细血管扩张性骨肉瘤、髓内高分化骨肉瘤和小细胞性骨肉瘤等亚型;后者又分为骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤和高恶性表面骨肉瘤(High-grade
surface
osteosarcoma)。根据肿瘤的组织学特点可分为骨母细胞型、软骨母细胞型、纤维母细胞型骨肉瘤等类型。一般所称骨肉瘤即指普通型骨肉瘤。深圳市第二人民医院骨科张世权

现代医学对本病的病因尚未完全弄清,有人指出放射性同位素镭和创伤刺激为诱发因素。发生于长骨的病变,多位于干骺部,少数于骨干中部,肿瘤迅速沿髓腔发展,一方面向骨骺端蔓延。另一方面,肿瘤偶尔也向骨干蔓延。此外,肿瘤亦迅速向外发展,侵入骨皮质内的哈氏系统引起血管营养障碍,骨皮质随即破坏,肿瘤很快达到骨膜下,并向外侵入邻近肌肉组织。

一、临床特点

另外与遗传、接触放射性物质、病毒感染等有一定关系。也可继发于畸形性骨炎、骨纤维异样增殖症,另有部分病例为其他良性肿瘤恶变而成。

年龄

发病机制

好发于10~20岁的青少年,很少见于10岁前和30岁之后。

本病的发病机制还不很清楚。它的组织学特点是增生的梭形肿瘤细胞直接产生骨样基质或不成熟骨。但其发型不同,组织学特点也不同。本文已在概述中描述。

性别

骨肉瘤来源于原始祖细胞,这种细胞有多潜能的特征,可以分化为骨、软骨及纤维,因此骨肉瘤中除有恶性骨母细胞外,还有软骨母细胞及成纤维细胞分化。根据这3种细胞成分的多少,中心型骨肉瘤可以分为骨母细胞型、软骨母细胞型及成纤维细胞型。

男性患者多于女性,比例约为3:2。

1.肉眼所见
肿瘤发生在髓腔并在髓腔内扩张和破坏与穿破骨皮质进入软组织。肿瘤因发生部位不同而形状不一,肿瘤切面可因细胞成分不同而色彩及质地各异,灰白色、质软、鱼肉样,蓝白色、质脆、软骨样,灰白色、质韧、橡皮样和坚如象牙的瘤骨,坏死及出血区为灰黄色和红褐色分布在肿瘤之间。肿瘤偏于某侧被穿破的骨皮质无膨胀,骨膜被掀起可见三角形骨膜反应。

部位

2.光镜所见
肿瘤细胞梭形、多角形、圆形,细胞间变明显,细胞大小不一,形态各异,细胞核大,核仁明显,常见病理核分裂,在分化较好的地方可以见到肿瘤细胞的直接形成肿瘤性骨及骨样组织,呈粉染均质条索状及小片状,肿瘤越成熟形成的骨及骨样组织越多,有时还可见到破骨细胞型巨细胞及出血和坏死区。

好发于四肢长骨干骺端及骨盆,其中以股骨远端、胫骨近端和肱骨近端最为多见,占所有骨肉瘤的3/4。骨肉瘤在长骨的好发部位为干骺端和骨干旁。

骨母细胞型:主要由具有明显异型性的恶性骨母细胞组成,形成较多的肿瘤性骨及骨样组织,细胞的分化程度不一,有的分化比较成熟,异型性不明显,形成瘤骨较多,有的则分化较差,瘤细胞异型性十分明显,核分裂易见,形成肿瘤性骨及骨样组织少。

症状与体征

软骨母细胞型:肿瘤组织中除骨母细胞外,半数为软骨肉瘤结构,同时可以见到肿瘤细胞直接形成肿瘤性骨及骨样组织。

最早出现的临床症状为局部疼痛,疼痛开始时较轻,逐渐加重,夜间明显,易归咎于损伤而被患者忽视。继而出现软组织肿胀或肿块,有压痛,部分患者伴有关节活动受限。肿瘤局部可出现皮温增高及皮下静脉怒张。少数患者因病变进展快而较早出现病理性骨折。

成纤维细胞型:肿瘤细胞梭形,排列成车辐状,其间可见肿瘤细胞直接形成肿瘤性骨及骨样组织。

实验室检查

以上3型往往混合存在,目前称以上3型为传统型。

血清碱性磷酸酶在骨肉瘤早期、硬化型骨肉瘤、骨旁骨肉瘤及低度恶性骨肉瘤中可以正常,瘤体巨大及出现转移灶时可超过正常值10倍以上。在大剂量化疗或手术后,碱性磷酸酶多会下降,而肿瘤复发或转移时则再度升高。因此,碱性磷酸酶可以作为一个判断化疗疗效、监测肿瘤有无复发或转移的敏感指标。

3.电镜观察
由5种细胞组成,最基本的是恶性成骨细胞,其次为成软骨细胞、成纤维细胞、肌纤维母细胞及不分化细胞。除5种细胞外还有肿瘤性骨样组织。

二、影像学特点

恶性成骨细胞:细胞核是不规则的圆形、卵圆形。核膜锯齿状。核染色质轻度凝集,核仁明显,细胞内充满粗面内质网,线粒体少,内含少量的嵴,高尔基复合体较发达,细胞表面有突起,细胞间无细胞连接器。

骨肉瘤的X线表现呈现多样性:以成骨为主的硬化型骨肉瘤;以单纯骨质破坏为特征的溶骨型骨肉瘤;骨质破坏区域与成骨性区域混合存在的混合型骨肉瘤。病灶边界不清,多数可见骨膜反应,表现为Codman三角或日光放射状骨膜反应。肿瘤穿破骨皮质可见软组织肿块阴影。

恶性成软骨细胞:细胞核有明显的间变,表面有不规则的微绒毛,细胞周围有一透明区带,细胞质内有发达的粗面内质网,线粒体卵圆形,有明显的嵴,高尔基复合体发达,细胞质有液泡,偶见溶酶体。

CT及MRI表现无特异性,但可明确肿瘤侵犯范围及毗邻关系,特别是MRI可显示肿瘤在髓内及周围软组织中的侵袭范围,有助于确定截骨水平和手术方案。

恶性成纤维细胞:细胞纺锤形,细胞质不规则,细胞核长卵圆形,核膜表面有凹陷,染色质边集,胞质内有丰富的粗面内质网,线粒体中等量。

DSA检查可了解肿瘤的血供情况及其与主要血管的关系,对制定手术方案有重要意义。DSA检查后还可进行介入性治疗及放置动脉灌注化疗装置。

不分化细胞:细胞有相对高的核质比例和稀少的细胞器,是成骨肉瘤主要细胞成分。

ECT是早期发现骨肉瘤及其远处转移灶的重要检查手段,对骨肉瘤化疗疗效的评估亦有一定价值。

肌纤维母细胞:大多数成骨肉瘤均可见此细胞,细胞长纺锤形,有丰富的胞质微丝,细胞质内有丰富的粗面内质网。

三、病理改变

肿瘤性骨样组织由胶原纤维和蛋白多糖组成,在肿瘤不同区域内,有不同的表现,成骨区内,骨样基质占优势,成软骨细胞区内,胶原纤维形成,并有大量的蛋白多糖物,在此纤维细胞区内,纤维细胞无明显成骨。

大体

疼痛为早期症状,可发生在肿瘤出现以前,起初为间断性疼痛,渐转为持续性剧烈疼痛,尤以夜间为甚。恶性大的肿瘤疼痛发生较早且较剧烈,常有局部创伤史。骨端近关节处肿瘤大,硬度不一,有压痛,局部温度高,静脉扩张,有时可摸出搏动,可有病理骨折。全身健康逐渐下降至衰竭,多数病人在一年内有肺部转移。

肿瘤位于长骨干骺端,边界不清晰,切面呈多样性:肿瘤细胞丰富的区域为灰红、灰白色,质软,如鱼肉样;伴有暗红及灰黄色的出血坏死区、灰白色质脆的成软骨区以及砂砾样或质硬如象牙样的成骨区。肿瘤穿破骨皮质时可形成鱼肉样软组织包块。

临床上常发生于青少年,下颌骨少上颌骨多见,并有损伤史。早期症状是患部发生间歇性麻木和疼痛,进而转变为持续性剧烈疼痛伴有反射性疼痛;肿瘤迅速生长,破坏牙槽突及颌骨,发生牙松动、移位,面部畸形,还可发生病理性骨折。在X线片上显示为不规则破坏,由内向外扩展者为溶骨型;骨皮质破坏,代以增生的骨质,成日光放射排列者为成骨型。临床上也可见兼有上述两型表现的混合型。晚期患者血清钙、碱性磷酸酶可升高,肿瘤易沿血道转移至肺。

镜下

患者病程长短不一,从出现症状到就诊短则数天,长达数年,平均3~4个月。好发部位在膝关节周围。最早出现的临床症状是疼痛,多为隐痛,持续性,在活动后疼痛加重。夜间痛较明显。患部出现包块,包块增长速度常以月计,当肿块明显增大时可出现邻近关节的反应性积液,关节活动受限。早期疼痛常于轻伤后突然发生,肿胀开始轻微,以后逐渐加重,呈偏心性梭形肿胀。肿块硬度不一,因肿瘤质地而异,溶骨性病损者较成骨者为软。患处皮肤发亮,表面静脉扩张,皮温升高。如肿瘤体积较大并邻近关节,可影响关节功能。部分患者就诊时已有其他部位转移。

间变的肿瘤细胞形成骨或骨样组织是诊断骨肉瘤的必要条件。骨肉瘤细胞呈多形性和异型性的特点,表现为梭形、卵圆形或不规则形,胞浆丰富,嗜酸性,胞核大小不一,染色质粗大或呈块状,易见核分裂象及病理性核分裂象。肿瘤细胞产生数量不等、形态不一的骨样组织或骨组织。普通型骨肉瘤根据间变的主要细胞成分分为骨母细胞型、软骨母细胞型和纤维母细胞型等组织学类型。

肿瘤体积的大小可根据肿瘤部位的深浅,以及肿瘤侵及软组织大小而不一。肿块局部伴有压痛,其硬度根据肿瘤组织内所含的骨组织多少而不同。瘤体较大时则可出现皮肤表面血管怒张现象。

四、鉴别诊断

最典型的发病部位是四肢的管状骨,特别是股骨、胫骨和肱骨。股骨远端、胫骨近端和肱骨近端是最常见的部位。50%~75%的骨肉瘤发生于膝关节附近。在腓骨、髋骨、下颌骨、上颌骨和脊柱骨的骨肉瘤相对少见。颅骨、肋骨、肩胛骨、锁骨、胸骨、尺骨、桡骨和手足部的小骨骨肉瘤罕见。在长管状骨中,骨肉瘤主要发生于干骺区。发生于骨干的骨肉瘤约占2%~11%。骨肉瘤可以蔓延至骺端,尤其当骺板闭合以后,但发生于骨端的骨肉瘤却非常罕见。骨骺骨肉瘤(epiphyseal
osteosarcoma)主要见于股骨髁。

1.骨母细胞瘤

病人自出现症状至来院就诊时间多在2~4个月内。骨肉瘤细胞分化较好者,来院就诊时间较晚,可在出现症状半年左右。就诊时病人全身情况良好,疾病发展到后期可出现发热、体重减轻、贫血等中毒现象。出现肺转移的病人最初肺

骨母细胞型骨肉瘤在组织形态学上与骨母细胞瘤容易混淆。骨母细胞瘤呈边界清楚的囊性溶骨性破坏,临床、X线均表现为良性肿瘤的特征。

部可以无症状,晚期出现咯血、气憋及呼吸困难。

2.特殊类型骨折

骨肉瘤的亚型:

某些部位如胫骨隐匿性疲劳骨折、或继发于某些良性病变的病理性骨折后形成的骨膜反应性成骨现象,在X线片上易误为骨肉瘤。此时应详细了解病史,遵循临床、影像学与病理三结合的原则慎重诊断,避免造成不可挽回的损失。

1.毛细血管扩张型骨肉瘤
较少,仅占5%,是恶性度较高的成骨肉瘤。病史短,肿瘤生长迅速,X线片为溶骨性破坏。大体标本肿瘤呈梭形肿胀,皮质变薄,为红褐色血窦,窦壁有肿瘤组织。镜下:在充满血液的腔隙里存在恶性肿瘤细胞及肿瘤性骨样组织,X线片和低倍镜观察相似于动脉瘤样骨囊肿。

3.软骨肉瘤

2.小圆细胞骨肉瘤
少见,恶性度高,预后差。X线片为溶骨性破坏,肉眼所见灰白鱼肉样,镜下由大量密集的小圆细胞组成,细胞呈圆形、卵圆形、短梭形,包膜界限不清,胞质量少,核大小不等,核仁不清楚,细胞间有结缔组织分隔。细胞间可见肿瘤性骨样组织。

青少年软骨肉瘤患者病情发展较快,疼痛剧烈,需与骨肉瘤相鉴别。骨肉瘤镜下可见肿瘤性软骨母细胞或梭形细胞直接成骨,而软骨肉瘤表现为软骨内化骨。

3.纤维组织细胞型骨肉瘤
发病年龄通常在第3个年龄组之后。X线片为溶骨性破坏累及长骨骨端,有时有棉团状或云雾状的阴影。很少有典型的骨膜反应。镜下视野有特征性的多形性梭形细胞及多核巨细胞,许多多核巨细胞有怪形核,有时有炎症背景,特征性的车辐状或螺旋状排列,有时细胞可以有少数突起,像所有的成骨肉瘤一样,多形细胞弥漫排列,镜下还可见典型的肿瘤样骨及骨样组织形成。

4.成骨性转移癌

4.髓内高分化骨肉瘤
极少见,是恶性度低的骨肉瘤,发病年龄较大,症状轻,X线相似纤维异样增殖症,但边界不清,侵犯或穿透皮质。大体标本为灰白色橡皮样,镜下为大量增生的纤维细胞,这些细胞核染色深,形态不一,细胞间可见数量不等的肿瘤性骨样组织及骨。

前列腺癌、乳腺癌等发生骨转移时常伴有成骨现象,在X线片上易误为骨肉瘤。详细了解病史,完善相关检查,结合考虑患者性别年龄及发病部位,一般可明确诊断。

5.多中心型骨肉瘤
现代学者认为骨肉瘤是全身性疾病,多数为单发的病灶和现代检测方法不能查出的微小病灶组成。多发型者少见,多个肿瘤病灶同时出现,而成年病人先为单发病灶,而后逐渐多发。均好发于长骨,X线表现为成骨型,AKP很高,预后较差,多无内脏转移。

五、治疗及预后

6.皮质内骨肉瘤
极少见,病变常发生于胫骨干的骨皮质内,X线在皮质内有透光区,周围有硬化,相似骨样骨瘤。镜下同于一般的成骨肉瘤。可复发及转移。

目前公认的骨肉瘤治疗方案是以大剂量化疗和手术为主的综合治疗。术前大剂量化疗后,一般可采用肿瘤广泛切除加人工骨关节置换或大段异体骨关节移植进行保肢治疗;若病变广泛侵犯软组织,与周围的重要血管神经粘连,病情进展快者,可施行截肢或关节离断术。术后继续进行大剂量化疗,以控制肺部转移灶及降低局部复发率。

7.骨旁骨肉瘤
常见,好发于30~40岁病人的股骨后侧。典型的X线表现为相当致密的阴影,位于正常骨皮质的表面,向周围软组织侵犯。X线片或CT可见肿瘤与皮质之间有放射透光缝隙。肿瘤表面呈完整的分叶状,边缘不规则。肉眼可见肿瘤为高度硬化的肿块。镜下:肿瘤为大量增生的梭形细胞,有轻度异形性,核分裂少见,其中可见中等量胶原纤维。这些梭形细胞间可见肿瘤性骨及骨样组织生成。有时尚可见分化好的骨内病灶。预后较好。

自从大剂量化疗开展以后,骨肉瘤的预后有了巨大的改观,经过规范治疗的骨肉瘤患者五年生存率已达到70~80%,90%的患者可以保肢。骨肉瘤发生肺转移后,在大剂量化疗的基础上行转移瘤切除术,仍可取得一定的疗效,其五年生存率可达30%左右。

8.去分化骨旁骨肉瘤
罕见,可以从低度恶性骨旁骨肉瘤发展而成或由先前切除不彻底的低度恶性骨旁骨肉瘤复发而成高度恶性肿瘤。X线相似于传统型骨肉瘤。镜下可见分化较好的梭形细胞成分,平行而不规则的骨小梁排列,相邻部位可见高度间变纤维肉瘤成分并可见肿瘤性骨及骨样组织生成。预后相似于传统型骨肉瘤。

六、特殊类型骨肉瘤

9.骨膜骨肉瘤
很少见,好发于青年人的长骨干的表面,向外生长形成透光性软组织肿块,边缘不清。中间可见放射状骨针垂直于长骨干。肉眼肿瘤分叶状,有明显的软骨,其中有钙化和骨化。镜下为分叶状恶性软骨组织可见纤细的花边状的骨样组织生成,病变晚期可侵犯髓腔。预后较好。

1.毛细血管扩张性骨肉瘤(Telangiectatic osteosarcoma)

10.高度恶性表面骨肉瘤
较少见,常发生在股骨干的表面,骨皮质表面与髓腔不相通。X线像骨膜骨肉瘤。肉眼所见肿瘤体积较大,常见出血坏死。镜下为高度间变的肿瘤,细胞形成肿瘤性骨及骨样组织。预后与传统型骨肉瘤相同。

毛细血管扩张性骨肉瘤较少见,约占骨肉瘤的5%以下。好发年龄为10~30岁,男性多见,发病部位主要位于股骨和胫骨。早期症状主要是疼痛,随着病变范围的扩大可出现病理性骨折,此时因肿瘤内血液扩散至皮下筋膜间隙而出现红肿,类似炎症样改变。病灶行活检术后可出现伤口长时间渗血不止。

根据病史、外伤史、全身表现、局部体征、X线检查能够成立诊断。

X线表现为位于干骺端的溶骨性破坏区、边缘欠清楚,骨膜反应不明显。CT及MRI可显示病灶内出血的特征,病变穿破骨皮质可出现软组织肿块。

临床上对青少年有近膝关节的骨端疼痛,肿胀等应认真检查,根据病史、体征及X线片、放射性核素骨扫描、CT、MRI及实验室检查,大多可以诊断,必要时作活体组织检查。应注意与下述病变鉴别:骨化肌炎、掌骨和跖骨结核性骨炎(此处骨肉瘤极少发生),慢性骨髓炎、骨囊肿与巨细胞瘤等。

病理改变:肉眼见肿瘤区域为一充满暗红色血液的腔隙,边界如锯齿状或荆棘状不规则,骨皮质可完全破坏消失,边缘残存的骨皮质

骨肉瘤的食疗(以下资料仅供参考,详细需咨询医生)

如多孔的海绵状。镜下可见大量含血腔窦样及“彩带”样结构,易误认为动脉瘤样骨囊肿。肿瘤细胞异型性明显,病理性核分裂象多见,肿瘤细胞间可见少量纤细花边状或小片状骨样组织。腔壁组织内可见散在分布的良性多核巨细胞。

1﹑骨肉瘤食疗方一

本病应注意与动脉瘤样骨囊肿、骨巨细胞瘤囊性变鉴别。

生川乌头5g,粳米100g,姜汁5ml,蜂蜜适量。

本病治疗与普通型骨肉瘤相同。其病情进展快,预后较普通型骨肉瘤差。

川乌头捣碎,碾为极细粉末,先煮粳米为粥,煮沸后加入川乌末,改用小火慢煎,待熟后加入生姜汁及蜂蜜搅匀,稍煮1-2沸即可。

2.髓内高分化骨肉瘤(Intraosseous well-differentiated osteosarcoma)

适用于骨关节肿瘤寒性疼痛者。对热性疼痛、癌性发烧者忌服。

髓内高分化骨肉瘤又称中心性低恶度骨肉瘤(central low-grade
osteosarcoma),较少见,约占骨肉瘤的1%。发病年龄较普通骨肉瘤大,女性多见。其组织学特点及生物学行为类似于骨旁骨肉瘤,但病变发生于长骨髓腔内,随病情进展可突破骨皮质向外生长,并压迫或包绕主要神经、血管。

2﹑骨肉瘤食疗方二

治疗以手术为主,应行瘤段广泛切除及合适的骨重建术。局部切除后易复发,但很少转移,预后较普通骨肉瘤好。

乌鸡1只,生地黄30g,饴糖50g。

3.小细胞性骨肉瘤(small-cell osteosarcoma)

先将鸡去毛、肠肚净,细切地黄,将地黄与糖相和匀,入鸡腹中,放于铜器中,复置甑中,将鸡蒸到约1小时左右即可。不用盐、醋。只吃鸡肉,吃完之后,再喝鸡汤即可。

又称圆细胞性骨肉瘤(round-cell
osteosarcoma),是一类较少见的高度恶性骨肉瘤,其肿瘤细胞类似于Ewing肉瘤的小圆细胞。本病多发年龄为10~20岁,。

适用于骨肿瘤热毒津枯疼痛者。

X线表现:位于干骺端的虫蚀状溶骨性病变,半数以上有骨膜反应及软组织包块。

3﹑骨肉瘤中医验方

病理改变:由密集弥漫的低分化或未分化小圆细胞所组成,此类小细胞常有多形、含大块染色质的核,核仁明显,常见核分裂象,细胞浆深染,一般无细胞浆糖原。细胞间有少量细针状、网状骨样组织,这是与Ewing肉瘤鉴别的依据。

党参12克、黄芪12克、白术9克、木香6克、川断15克、狗脊12克、桑寄生12克、丹参15克、当归9克、留行子9克、地龙粉9克、全蝎粉4.5克、牡蛎30克、夏枯草12克、海藻12克。

小细胞性骨肉瘤预后较普通骨肉瘤差,一般在确诊后一年内死亡。

健脾补肾,活血消肿,攻坚散结。

4.骨旁骨肉瘤(parosteal osteosarcoma)

骨肉瘤。

骨旁骨肉瘤亦称皮质旁骨肉瘤(Juxtacortical
osteosarcoma),是表面骨肉瘤的经典类型,此型肿瘤生长缓慢,恶性度低,预后较好。

水煎服,一日一剂。地龙粉、全蝎粉按头煎、二煎分2 次兑服。

骨旁骨肉瘤发病年龄较普通型骨肉瘤高,多于15~40岁出现症状。女性略多于男性。好发于四肢长骨干骺端,以股骨远端后方最多见,肱骨近端及胫腓骨、尺桡骨次之,偶见于骨盆。
本病发展缓慢,症状轻,病程长。其首发症状为局部肿块,在股骨远端则为N窝肿块。局部疼痛不明显,轻压痛。肿瘤为骨样硬度,表面形状不规则,基底部固定于骨皮质,活动受限,一般无皮温升高及血管怒张。当肿瘤邻近关节时,可出现关节活动受限。患者全身情况好,碱性磷酸酶不高。
骨旁骨肉瘤X线表现非常典型:肿瘤位于长骨干骺端一侧,包绕骨干,呈分叶状或不规则密度增高影,边缘清楚。致密影像中多有散在、大小不等的透光区,肿瘤与骨皮质间可有窄小的透光线。晚期可破坏骨皮质而进入髓腔。

4﹑骨肉瘤中医验方

骨旁骨肉瘤病理改变与X线表现是一致的,呈较大的分叶状或不规则肿块,质硬,表面有假性纤维包膜。切面为灰白或黄白色,中央及基底部质硬如骨,边缘质稍软。镜下显示肿瘤由梭形肿瘤细胞与较成熟的骨小梁组成,梭形细胞异形性不明显,可见局灶性骨母细胞增生活跃。

补骨脂15克、杜仲15克、核桃仁25克、威灵仙50克、秦艽15克、细辛5克、川乌5克、桂枝10克、
当归15克、木香8克。

骨旁骨肉瘤需与骨化性肌炎、分叶状骨软骨瘤及皮质旁软骨肉瘤鉴别。

温经通络,温肾祛寒。

骨旁骨肉瘤治疗以手术为主,一般不需化疗和放疗。广泛切除术可获得满意效果,切除后骨缺损处可予植骨。切除如不彻底,复发率高。少数反复复发、恶性程度高、病变范围广或累及主要血管、神经者,需截肢治疗。

骨软骨瘤。

骨旁骨肉瘤的恶性程度比普通骨肉瘤低,预后较好,80%以上患者可治愈。

水煎服,一日一剂。?

5.骨膜骨肉瘤(Periosteal osteosarcoma)

5﹑番木瓜

骨膜骨肉瘤是发生于长骨干骨膜并向外生长形成的恶性成骨性肿瘤。女性略多于男性,发病年龄高峰为10~20岁。好发部位为长骨骨干,尤以胫骨中段为典型部位;其次见于股骨、肱骨、腓骨、髂骨。一般表现为体积较小的长骨骨干外生性肿物,少数可破坏骨皮质,一般不累及髓腔。X线检查可见骨膜梭形增厚及肿瘤由外侵蚀骨皮质现象,可有针状骨出现。组织学表现为成软骨细胞性骨肉瘤,需注意与骨膜软骨肉瘤鉴别。

番木瓜,木瓜

骨膜骨肉瘤的治疗采用瘤段广泛切除术,一般不需化疗。预后较普通骨肉瘤好,较骨旁骨肉瘤差。

为番木瓜科番木瓜属植物番木瓜,以果实入药。以种子多、椭圆形,外包有浆,淡黄色为佳。

6.高恶性表面骨肉瘤(High-grade surface osteosarcoma)

甘,平。入脾、胃二经。

高恶性表面骨肉瘤虽发生于骨表面,但具有与普通型骨肉瘤相似的组织学特点和生物学行为。X线检查见肿瘤位于骨表面,密度不均匀,可见骨皮质不规则破坏并累及髓腔,可见骨膜反应。组织学表现为骨母细胞型骨肉瘤,细胞异形性明显。此型骨肉瘤治疗与普通型骨肉瘤相同,预后较差。

消食健胃,滋补催乳,舒筋活络,防癌。治胃癌、骨肉瘤、白血病等。

七、典型病例

内服:煎汤,鲜者30-60g,煎汤,1.5-3g,研末或绞汁饮。外用:煎水洗。

1、病例1:男 22岁
巨大骨盆骨肉瘤,大剂量化疗后行肿瘤广泛切除人工半骨盆假体置换术 。

辅助抗癌:癌症患者每日适量食用番木瓜及其制品,有辅助治疗癌症作用。

术前X线片

6﹑排骨香菜冻

术前MRI

鲜排骨500克,香菜250克。

术后X线片

先将排骨剁碎洗净,加入水1500毫升,白糖、食醋各适量。小火熬成稠糊状,除去骨头,取500毫升糊汁,再加入适量调料,然后加入洗净的香菜,放冷成稠糊状,即成排骨香菜冻。最好是现做现吃。

  1. 病例2:女
    25岁,左股骨下段骨肉瘤并病理性骨折,术前大剂量化疗后行瘤段广泛切除定制人工关节置换术。

此冻适宜于慢性白血病、何杰金氏病、骨肉瘤以及消化道肿瘤的辅助治疗。

术前X线片

骨肉瘤患者吃什么对身体好?

术后X线片

宜多吃具有抗骨髓病、骨肉瘤的食物,如海带、紫菜、淡菜、海蛤、裙带菜、杏仁、桃仁、李。

骨痛宜吃龟板、鳖肉、穿山甲、牡蛎、蟹、虾、核桃。

脾脏肿大宜吃甲鱼、泥鳅、海鳗、毛蚶、海带、裙带菜。

贫血宜吃猪肝、香菇、芝麻、蜂乳、黄鱼、花生、海参、鲩鱼、鲍鱼。

骨肉瘤饮食化疗期间宜吃甲鱼、黄鳝。补白细胞的,化疗需要足够白细胞,不够就不能化疗。冬虫夏草,可以减轻化疗副作用。

骨肉瘤患者吃什么对身体不好?

忌烟酒及辛辣刺激食物。

忌霉变、腌制、油煎、肥腻食物。

忌羊肉、鹅肉、猪头肉等发物。

人们在骨肉瘤的认识上存在的误区。

误区一:骨肉瘤患者手术越早越好

很多患者家属认为骨肉瘤手术越早越好,甚至国内有些非肿瘤治疗中心,在接诊恶性骨肿瘤患者后也草率地施行骨肿瘤患肢的截肢或保肢手术,术后再将骨肿瘤患者转入肿瘤治疗中心接受化疗治疗,这是完全错误的。这类病人的即使在术后接受了正规的化疗,结果无一例外是肿瘤复发和转移,对病人及家属造成了无法弥补的灾难。

另一部分骨肉瘤虽已在肿瘤治疗中心开始接受骨肉瘤手术前的新辅助化疗,然而,由于种种原因术前疗程过少,最终仍影响到骨肉瘤患者的疗效。因为研究表明术前化疗后良好的组织学反应与改善肿瘤患者预后密切相关!在过去30年中,恶性骨肿瘤患者生存率显著提高,这主要归功于新辅助化疗。术前新辅助化疗也称诱导化疗,是在活检明确诊断之后、手术广泛切除肿瘤之前进行的化疗。

该方案的优点:对于存在转移的肿瘤患者,新辅助化疗提前治疗了潜在的转移灶,避免手术及术后康复时间对化疗的耽搁。术前给予化疗可以使原发肿瘤缩小,,局部水肿消退,肿瘤与周围正常软组织之间的界限变得清晰,保肢治疗也更加安全可行。肿瘤标本中的坏死率可以判断患者的预后,并为肿瘤切除后化疗药物的调整提供依据。新辅助化疗已经成为骨肉瘤等肌肉骨骼系统肿瘤的标准治疗方案。骨肉瘤保肢手术的增加表明新辅助化疗可以提高骨肉瘤手术治疗的效果,并且能提高患者生存率,这已有大量的研究证实。

误区二:发现骨肉瘤必须截肢

由于骨肉瘤是恶性肿瘤,历史上骨肉瘤的标准治疗是截肢术,但当时骨肉瘤5年生存率最高仅为15%
~20%。研究发现90%骨肉瘤患者就诊时体内已存在微小转移灶。因此,即使在就诊的第一时间行高位截肢术,也不能控制肿瘤在截肢残端的复发及远处转移;也就是说单纯的截肢术对提高骨肉瘤患者的生存率无益。相反,多中心的研究已经证实保肢治疗并不影响患者的总体生存率,保肢治疗与接受根治性截肢手术患者在生存率及肿瘤局部复发率上并无显著差异。现在大多数肿瘤治疗中心,80%以上患者均采用保肢治疗。

误区三:即使骨肉瘤死不了人,化疗也能打死人

由于对恶性肿瘤及化疗的陌生很多人对化疗充满恐惧。然而,随着过去30年医学界对于化疗临床研究的进展,发现化疗药物对大多数器官的毒副作用是轻微并可逆的;并且,随着支持治疗的进步,如粒细胞集落刺激因子及中枢性止吐药的应用,高强度化疗完全已经可能。然而,化疗对某个器官不可逆损伤的可能完全存在,目前国内外仍时有化疗致死的报道。

问题是:恶性肿瘤的化疗存在一个剂量——效能曲线,研究表明化疗药物浓度每提高1倍,其疗效可提高约10倍。因此只有增加治疗强度会杀死更多的肿瘤细胞,才能提高治疗成功率。采用的皮下埋植式动脉化疗较以往化疗方法的优势在于:

肿瘤局部药物浓度显著提高,与经静脉输注顺铂相比,同样剂量经动脉输注顺铂的局部浓度可达4-6倍;

采用动脉给药,避免了静脉给药时药物经肝脏的降解去活性化作用,高浓度的化疗药直接以分子原形对肿瘤细胞发挥作用;

局部动脉化疗毒副作用低于同等剂量全身给药,可缩短疗程间隔时间;

皮下埋植式动脉化疗持续给药,有利于保持肿瘤供血区域有效药物高浓度时限;

皮下埋植式动脉化疗装置可建立永久性局部动脉灌注化疗通道,可术前、术后多次介入化疗,简便易行,减轻患者痛苦,节省费用。

误区四:骨肉瘤是恶性肿瘤根本不能治

目前很多患者家属甚至基层医生仍然认为骨肉瘤是恶性肿瘤,得了骨肉瘤根本不能治。的确,恶性骨肿瘤的治疗,历来就是骨科治疗方面一个比较棘手的问题。然而,在过去30年中,由于新辅助化疗的应用,恶性骨肿瘤患者生存率已得到显著提高。国外有报道骨肉瘤患者5年生存率已达到60%
~75%,甚至5年无瘤生存率已达80%。因此认为只要早期发现、正规治疗,骨肉瘤完全可以控制或治愈。

1.人群预防
骨肉瘤在原发性恶性骨肿瘤中发病率占第1或第2位,且恶性程度很高,对患者的生命质量乃至生命危害甚大,因此应引起高度的重视。本病最早出现的症状是持续性疼痛,此时病变可能已持续一段时间,许多病人总将关节周围的疼痛理解为关节扭伤,直至持续性剧痛的发生或触及肿块方来就诊。因此,人群预防的重点应是有关知识的普及,使人们增加对骨肉瘤的认识和了解,提高警惕性。卫生条件、医疗保健质量的提高是早期发现的保障,而人群知识的普及是早期发现的基础。所以应强调在青少年发现膝关节周围无明显外伤的疼痛时,早期应到有一定水平的医院检查,以利早发现、早治疗,提高生存率,利民、利己。

2.个体预防

一级预防:该病初起时可能没有症状,最早出现的症状往往就是疼痛。一旦出现疼痛,尤其是无明显的外伤史,这类青少年应尽快就诊检查。本病的发生可能与一些外界的刺激有关,如X射线等。因此应避免接触这些危险因素,如因某些因素不得不接触时,应注意防护,今后要定期复查直至20岁以后。某些良性病变亦可转变为骨肉瘤,如骨软骨瘤、巨细胞瘤、骨纤维异样增殖症等。对于有这些疾病的患者,更应警惕,应遵医嘱定期复查。警惕可能发生恶变的信号,如原本不痛的出现疼痛,原本生长缓慢的突然生长迅速等。如出现这些征象,应立即去看医生,进行详细检查,必要时可行活组织检查。

二级预防:骨肉瘤患者的预后与该病发现的早晚有着密切的关系,因此当青少年出现不明原因的发生于膝关节周围的疼痛症状时,父母切不可掉以轻心,以为是孩子顽皮外伤所致。单克隆抗体的出现使许多肿瘤的早期发现成为可能,但骨肉瘤单抗药盒的制备尚待进一步研究。目前对骨肉瘤的分期亦多沿用1980年Enneking提出的外科分期系统,即GTM外科分级系统。其中良性为G0,低度恶性为G1,高度恶性为G2;肿瘤位于囊内为T0,位于间室内为T1,位于间室外为T2;无局部或远隔转移为M0有则为M1。对于低度恶性的骨肉瘤和皮质旁肉瘤可采用局部切除或瘤段切除并配合化疗的方案,如为高度恶性,则应采用术前化疗加截肢加术后化疗的方案。因此骨肉瘤的发现早晚及其性质,对于手术措施的选择、预后具有重要意义。以往传统的治疗骨肉瘤的方法为截肢加放疗,此疗法的5年生存率在20%左右。化疗的兴起,使5年生存率有大幅度提高。现在多被采用的是以大剂量的氨甲蝶呤为主的化疗方案。各种在此基础上形成的不同方案,大同小异,均是根据肿瘤细胞的增殖动力学,选用作用于不同周期的化疗药物,但有一点是共同的,即大剂量的氨甲蝶呤。1967年Djerassi首先应用大剂量的氨甲蝶呤合并使用甲酰叶酸钙解毒的方法治疗骨肉瘤。1968年Jaffe采用此法治疗转移性骨肉瘤并获得成功,被称为氨甲蝶呤治疗恶性肿瘤剂量史上的一次革命,使骨肉瘤患者的5年生存率有了较大的提高。因此,我们强调手术的完成不是治疗的结束,患者应遵医嘱坚持定期化疗,才可能有良好的预后直至治愈。

三级预防:因为骨肉瘤的恶性程度很高,故目前的手术方法多采用截肢。在手术中要注意无瘤操作,尽量避免因手术所造成的种植或远隔转移。对于局部复发或远隔转移的孤立性病灶,日前主张仍采用术前化疗加手术切除加术后化疗的方案,仍可能有较好的预后。如为远隔部位的广泛转移,可采用化疗、支持治疗、关键部位的放疗等方法,目的为支持及尽量减轻患者的痛苦,此类病人预后极差。

由于假肢技术的提高,对截肢后残端的要求已不像以往那么严格,因此我们主要在保证彻底切除瘤组织并不违反肿瘤手术原则的前提下,尽可能地保留患肢的长度。

骨肉瘤患者入院应做全面化验检查,包括血、尿、便;肝、肾功能等,以作诊断及治疗的参考。对骨肉瘤病人我们常采用血沉、碱性磷酸酶、微量元素分析铜、锌比作为动态观察指标。

1.血沉
骨肉瘤早期、硬化型骨肉瘤、分化较好骨肉瘤血沉可在正常范围内。瘤体过大、分化差、有转移者血沉加快。血沉可以作为骨肉瘤发展过程中动态观察指标,但并不十分敏感。

2.碱性磷酸酶
碱性磷酸酶的检查最有意义,其水平的变化与肿瘤性骨细胞的活跃程度有密切关系,对判断患者的预后也有一定的价值。但在儿童,由于生长发育旺盛,可影响碱性磷酸酶的水平。

碱性磷酸酶几乎在于机体各个组织,特别是骨骼与牙齿中。该酶主要由造骨细胞产生,在骨肉瘤中有新骨形成时,血液内血清碱性磷酸酶活力增高。其正常值成人30~130U/L。儿童在生长期可达200~300U/L。骨肉瘤早期、分化较好的骨肉瘤、硬化型骨肉瘤、骨皮质旁肉瘤,碱性磷酸酶可以正常。瘤体较大,出现转移则碱性磷酸酶可以高达2600U/L。采用大剂量化疗及手术后,大部分病人碱性磷酸酶下降。如果肿瘤复发或转移则碱性磷酸酶可再度升高。

3.血清铜、锌及铜锌比
血清铜及锌元素是机体生长、发育的重要物质。采用原子吸收光谱测定血清内酮、锌的含量,有助于成骨肉瘤的诊断、疗效观察、预后估计的指标。1987年始我们应用这一检查对骨肿瘤病人进行观察,认为该法可靠。

血清铜正常值为男性16.3µmol/L(104µg/100ml);女性17.7µmol/L(90µg/100ml);平均为16.9µmol/L(108µg/100ml)。对成骨肉瘤患者血清铜含量增高的程度代表了肿瘤在体内活动程度。在原发骨肉瘤且无转移的病人,患肢做截肢术后血清铜可降至正常水平。

血清锌:正常值为男性16.6µmol/L(109µg/100ml);女性14.3µmol/L(94µg/100ml);平均为15.6µmol/L(102µg/100ml)。对成骨肉瘤患者或是伴有肺转移者可出现血清锌下降。骨肉瘤伴有转移患者较单纯骨肉瘤患者血清锌低。

铜/锌比:在单有骨肉瘤无转移患者中,其比值为0.94±0.47;尚在有转移患者中其比值为2.28±0.48。

血清铜、锌及铜/锌比值在骨肉瘤的诊断、疗效判定,判断转移及估计预后是有一定的作用的。

1.X线检查
X线表现,包括以下3个方面:①原来的骨皮质和髓腔的破坏,即骨的溶解;②钙化和骨形成;③骨膜下新骨形成。在骨肉瘤的早期,X线上只有一些微小的异常,但在患者初诊时,其X线表现往往已经很明显了。骨肉瘤的X线表现是多种多样的,在很大程度中取决于肿瘤所产生骨的多少。在X线平片上,骨肉瘤表现为硬化型、溶骨型或混合型。溶骨和骨硬化同时存在的混合型骨肉瘤最常见,而单纯溶骨型或骨硬化型相对较少。单纯溶骨主要是血管扩张型骨肉瘤的特点。四肢管状骨的典型骨肉瘤位于干骺区髓内,边界不清,可以侵破皮质,形成巨大的软组织肿块。可以见到Codman三角,或日光放射样骨膜反应,有时也可以出现病理骨折。发生于长骨骨干处的骨肉瘤可以表现为骨硬化性病灶和内骨膜增厚,而无皮质破坏或骨膜炎(periostitis)。发生于骨骺部的骨肉瘤通常为溶骨性病变。肌腱和韧带经常是肿瘤蔓延生长的桥梁。

常见的X线表现为侵袭性溶骨病损,同时有肿瘤骨的形成,表现为不同密度的弥漫性或片状阴影,有的为密度极高的象牙质样,有的为斑片棉絮状,有的表现为大区域的骨溶解缺损。骨膜反应可见Codman三角以及葱皮样、日光放射样改变等。骨膜反应在骨肉瘤中没有特异性,增生骨膜的再破坏是诊断骨肉瘤的重要征象之一。骨肉瘤软组织肿块的发生率为95.3%,肿块不明显者仅4.7%。在软组织肿块中,有各种形态的瘤骨及环形钙化者占72.9%,此征象也是诊断骨肉瘤的可靠线索。

位于骨骼其他部位的骨肉瘤的X线表现与位于管状骨的骨肉瘤的表现相类似,有不同程度的溶骨和骨硬化、皮质破坏、骨膜炎以及软组织肿块。5%~10%的骨肉瘤累及扁平骨,这样的病变好发于年龄较大的患者。对罕见的脊柱骨肉瘤进行分析后发现,椎体是骨肉瘤好发部位。

2.其他影像学技术检查
其他用于评价骨肉瘤的影像学技术包括骨扫描、动脉造影和MRI。动脉血管造影以及CT、MRI检查也有助于骨肉瘤的诊断和对肿瘤侵犯范围的估计。

应该强调的是,普通X线平片仍然是诊断骨肉瘤最重要的影像手段,而其他影像技术主要用于确定肿瘤的范围、肿瘤与周围神经血管束的关系(这对于考虑如何施行手术的外科医师特别重要)以及判断肿瘤对治疗的反应。

骨扫描:放射性核素扫描显示所有的病变都呈核素浓集,骨内或骨外的转移灶一般也显示核素浓集。骨扫描可以显示骨肉瘤病变的范围,但是核素浓集的范围往往超过骨肉瘤真正的边界(这可能与骨髓充血、髓内反应骨形成以及骨膜炎有关)。

血管造影:有助于显示肿瘤的骨外部分以及血管被移位的程度;但是其用于诊断和鉴别诊断的价值却是有限的,可以提供骨外的肿瘤部分的轮廓,以及肿瘤周围血管受压情况。近年来我们采用了选择性血管造影及数字减影等新技术。可以通过导管只选择供应肿瘤的血管造影,并通过数字减影将周围骨组织减去、因而可将肿瘤局部血液供应情况显示清楚。不仅为术前估计术中出血情况提供了分析依据,而且通过导管可用明胶海绵将供应肿瘤的主要血管堵塞,使肿瘤区之血运大为减少,由于这种临时性堵塞可持续3天,故3天内如行手术则可大大减少失血。如果肿瘤不能切除,则永久性栓塞对抑制肿瘤发展有一定作用。

CT:可用于评估肿瘤在髓内和软组织内的范围,髓腔内密度增加一般提示有病变累及或有跳跃灶出现。但值得注意的是滋养血管或骨嵴也可产生类似的变化。当肌肉之间的筋膜清晰可辨时,CT可以很好地显示肿瘤在软组织内的范围;软组织内出现水肿或血肿时常给诊断造成困难。

MRI:在确定肿瘤的骨内和骨外范围方面优于CT,,在T1加权像上肿瘤的典型表现为低信号,与正常的脂肪性骨髓有明显的区别。在T2加权像上,肿瘤通常表现为均匀或不均匀的高信号。在某些病例中,MRI不能很好地显示骨肉瘤在软组织内和骨内的范围以及肿瘤周围的水肿。静脉应用钆化合物可以增加肿瘤内的信号强度,需要联合应用抑脂技术,否则在T1加权像上肿瘤-骨髓界面会变得模糊。同样,当肿瘤侵犯血管周围脂肪时,造影强化也使诊断变得困难。但是造影剂强化有利于鉴别关节内肿瘤和积液。

3.病理学表现

肉眼所见:肿瘤为质硬、白色组织。通常可见散在的鱼肉样或出血区域。如果术前用四环素对肿瘤进行标记,则比较容易确定肿瘤的髓内范围、卫星结节、跳跃灶、骨骺受侵范围或经由关节内韧带所致的关节受侵。

化疗后肉眼所见:当化疗效果满意时,大体标本上可以看到韧/硬的肿瘤组织被柔软的、凝胶状退化的组织所取代。残存肿瘤的部位呈现荧光亮区,而坏死退变的组织不与四环素或荧光物质结合。

镜下所见:典型骨肉瘤由高度恶性的梭形细胞构成,在肿瘤细胞的周围产生骨样基质。肿瘤性骨不成熟,形状不规则,且不按应力方向排列。常可见软骨和纤维分化区。肿瘤骨可充填骨髓腔而不破坏相邻的骨小梁,X线表现为“成骨”改变。

镜下,肿瘤内有骨样基质产生是诊断骨肉瘤的必要条件。典型骨肉瘤一般为3级或4级,核有异形性,深染以及较多的核分裂象。典型骨肉瘤有3个组织亚型:骨母细胞型、软骨母细胞型和成纤维细胞型。骨母细胞型骨肉瘤有丰富的骨样基质,有的呈花边样,有的呈粗大的小梁骨样。软骨母细胞型骨肉瘤产生软骨,成纤维细胞型骨肉瘤形成梭形细胞基质同时伴有局灶的骨样基质。

有时病灶未分化而很难诊断时,可用碱性磷酸酶染色进行诊断。如果大部分的肿瘤细胞呈阳性反应就能支持该诊断。

化疗后镜下所见:化疗后可能会出现大量的坏死和反应骨形成的包壳。在镜下,90%以上的肿瘤组织发生坏死才被称作化疗效果满意。有近2/3的典型骨肉瘤病例,其术前化疗效果满意。

需与慢性化脓性骨髓炎、尤文氏肉瘤、转移性骨肿瘤鉴别。

慢性化脓性骨髓炎髓腔弥漫性密度增高,皮质增厚,但无骨质大块破坏或肿瘤骨形成,软组织肿胀亦不明显。若见死骨存在,骨髓炎的诊断更明确。

尤文氏肉瘤表现为髓腔内斑点状、鼠咬状溶骨破坏,范围较长,多见葱皮样骨膜反应。

转移性肿瘤较少侵犯膝关节附近的骨胳,好发于骨盆及脊柱等,骨质改变多为溶骨性,大多无骨膜反应和软组织肿块。

在诊断骨肉瘤时,应排除其他肿瘤,如骨母细胞瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤,以及转移性骨肿瘤等。骨干上的骨肉瘤有时会与Ewing肉瘤混淆。其他如Brodie脓肿、骨髓炎、骨结核,甚至骨痂,有时也会被误诊为骨肉瘤。术前结合临床表现与影像检查和穿刺活检是必要的鉴别诊断手段。

由于骨肉瘤的成倍增加,病人一般可以活15个月至5年。可能引发的并发症有心脏病、肺病和糖尿病。60%-70%的骨肉瘤患者可以继续生存,潜在的并发症包括由外科手术导致癌细胞的扩散到肺。

可以并发病理骨折。发生于长骨骨干处的骨肉瘤可以并发骨硬化性病灶和内骨膜增厚。瘤体近关节时常合并功能障碍,晚期常出现肺转移。

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