纤维肉瘤,骨肉瘤的现代治疗

纤维肉瘤是肉瘤,其细胞趋于定向成纤维细胞分化,产生网状纤维和胶原纤维。

骨肉瘤是以肿瘤细胞直接形成骨或骨样组织为特点的恶性骨肿瘤,发病率居恶性骨肿瘤之首。骨肉瘤可分为原发性与继发性两种类型,原发性骨肉瘤又可分为发生于骨的骨内骨肉瘤和发生于软组织内的骨外骨肉瘤,后者极少见;继发性骨肉瘤是继发于某种骨肿瘤、骨病或某些病变放疗后发生的骨肉瘤,临床上极少见。根据肿瘤发生的部位可分为中心型骨肉瘤和表面骨肉瘤,前者除最常见的普通型骨肉瘤外,还包括毛细血管扩张性骨肉瘤、髓内高分化骨肉瘤和小细胞性骨肉瘤等亚型;后者又分为骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤和高恶性表面骨肉瘤(High-grade
surface
osteosarcoma)。根据肿瘤的组织学特点可分为骨母细胞型、软骨母细胞型、纤维母细胞型骨肉瘤等类型。一般所称骨肉瘤即指普通型骨肉瘤。深圳市第二人民医院骨科张世权

一般主要采用手术治疗,依肿瘤范围和临床生物行为的不同,可作局部大块切除,节段切除,截肢或关节解脱术。分化差的肿瘤预后极差,因局部手术治疗不能取得预期的效果。

一、临床特点

大体所见
分化好的肿瘤呈灰白色,质地坚硬,切面有纤维条索排列成漩涡状或成束状,很少见有丝分裂,而分化差的骨纤维肉瘤,细胞较小,成圆形或椭圆形,大小不一,见有核分裂现象,间质中胶原纤维少,核染色过深,多核,或核变形。要注意的是在作出骨的纤维肉瘤诊断以前,尚需除外转移性类肉瘤癌的可能性。尤其是来源于肾脏。

年龄

虽可发生于任何年龄,但以成年人常见,男女之比为2∶1,好发于四肢长骨的干骺或骨干部,以股骨及胫骨为多。

好发于10~20岁的青少年,很少见于10岁前和30岁之后。

主要症状为疼痛,由轻渐重。周围型早期可仅有局部肿块,以后才出现疼痛,中央型发生病理骨折时症状加剧。中央型恶性程度高,常发生血行转移,周围型恶性程度低,很少转移。

性别

X线表现
中央型纤维肉瘤主要破坏松质骨,X线表现以局灶性透亮区为主,其中无成骨现象。边缘参差不齐。中间偶可有散在小钙化点,邻近骨皮质局限变薄,轻度膨胀,虽常被穿破,然多无骨膜反应,有些病例,病变范围较广,骨小梁排列紊乱夹杂有骨质破坏的小斑点状透光区,分布弥散,偶有少量骨膜新骨形成。周围型肿瘤常位于软组织中,呈圆形或卵圆形阴影,密度较肌肉影略离,肿块中可出现少量均匀钙化点。

男性患者多于女性,比例约为3:2。

广泛性切除适应于Ⅰ级纤维肉瘤。可适用于有选择Ⅱ—Ⅳ级纤维肉瘤的病例,在这些选择性病例中,肿瘤的部位和扩张程度允许进行相当广泛的切除。纤维肉瘤的多数病例,尤其是Ⅲ—Ⅳ级纤维肉瘤,需要行截肢术。由于手术时,肿瘤在骨上已相当扩张(缺乏症状,手术时机已晚),并且术后残肢复发率高,因此必须谨慎地确定截肢部位,可参考动脉造影、骨扫描、CT、MRI,截肢部位必须远离肿瘤部位。例如,当纤维肉瘤位于股骨时,截肢部位必须很高,有时需要进行髋关节离断或髂腹间离断术。纤维肉瘤的截肢部位常比骨肉瘤的高。

部位

纤维肉瘤对放疗不敏感,放疗仅作为姑息治疗用于那些无法手术者。术前化疗没有显著效果,不常规使用。术后可行周期性联合化疗,化疗方案为骨肉瘤的化疗方案,可在高危病例和年龄患者中进行尝试。

好发于四肢长骨干骺端及骨盆,其中以股骨远端、胫骨近端和肱骨近端最为多见,占所有骨肉瘤的3/4。骨肉瘤在长骨的好发部位为干骺端和骨干旁。

手术切除肺部转移瘤是需要和适宜的。

症状与体征

1.肉眼所见
在分化和胶原化较好的标本中,纤维肉瘤的组织致密,呈白色,相当坚硬。在分化较差的标本中,由于肿瘤中的细胞明显多于纤维且血管较丰富,所以肿瘤组织较软、液化、充血,颜色可从白到粉红到灰色,外观可呈实质性或明显的髓样,常有出血、坏死或囊性区域,有时存在粘液样区域。

最早出现的临床症状为局部疼痛,疼痛开始时较轻,逐渐加重,夜间明显,易归咎于损伤而被患者忽视。继而出现软组织肿胀或肿块,有压痛,部分患者伴有关节活动受限。肿瘤局部可出现皮温增高及皮下静脉怒张。少数患者因病变进展快而较早出现病理性骨折。

2.镜下所见
骨纤维肉瘤根据其恶性和分化程度进行分级,这种分级不明确,有主观性,但分级与预后和治疗有关。

实验室检查

Ⅰ级纤维肉瘤:是从硬纤维瘤中区别出来的。特点是其肿瘤细胞更多,核更丰满,染色稍微过深,多形性较明显,有一些有丝分裂像,胶原纤维丰富。

血清碱性磷酸酶在骨肉瘤早期、硬化型骨肉瘤、骨旁骨肉瘤及低度恶性骨肉瘤中可以正常,瘤体巨大及出现转移灶时可超过正常值10倍以上。在大剂量化疗或手术后,碱性磷酸酶多会下降,而肿瘤复发或转移时则再度升高。因此,碱性磷酸酶可以作为一个判断化疗疗效、监测肿瘤有无复发或转移的敏感指标。

Ⅱ级纤维肉瘤:肿瘤组织致密、均匀,以成束和水流样的结构为特征,典型地排列成鲱骨样。细胞较丰富,体积相对大,为梭形。细胞核丰满,着色深,多形性较小,有丝分裂像常见,可不规则。胶原纤维相对稀少或很稀少,嗜银网状组织丰富而弥漫,几乎环绕所有细胞,有时,纤维则形成大的束和玻璃样胶原环绕肿瘤细胞,将其包埋。血管相对丰富,有连续的血管壁。有时基质吸收液体后产生粘液样外观。Ⅲ—Ⅳ级纤维肉瘤:胶原纤维稀少,排列成鲱骨样的特征性的束和水流样结构失去主导地位,而以细胞为主。细胞大,多形性明显。核着色过深,有异形性,偶有畸形或多个核。有丝分裂像多,且不规则。血管可呈空洞状,血管壁不连续。

二、影像学特点

在纤维肉瘤的各级中,可有良性多核巨细胞和炎性细胞浸润,尤其是淋巴细胞的侵润。

骨肉瘤的X线表现呈现多样性:以成骨为主的硬化型骨肉瘤;以单纯骨质破坏为特征的溶骨型骨肉瘤;骨质破坏区域与成骨性区域混合存在的混合型骨肉瘤。病灶边界不清,多数可见骨膜反应,表现为Codman三角或日光放射状骨膜反应。肿瘤穿破骨皮质可见软组织肿块阴影。

发病率低,至少比骨肉瘤的发病率低10倍。无明显性别差异,或仅轻微偏重于男性。可发生在任何年龄段,在15~60岁之间的分布没有什么差别,发生在青春期前为个别病例。

CT及MRI表现无特异性,但可明确肿瘤侵犯范围及毗邻关系,特别是MRI可显示肿瘤在髓内及周围软组织中的侵袭范围,有助于确定截骨水平和手术方案。

好发于以下部位,按顺序排列为股骨远端、胫骨近端、股骨近端、肱骨近端及骨盆,约50%的病例发生在膝关节周围,20%在四肢骨近端,20%在躯干骨,很少在手足骨。

DSA检查可了解肿瘤的血供情况及其与主要血管的关系,对制定手术方案有重要意义。DSA检查后还可进行介入性治疗及放置动脉灌注化疗装置。

在长骨,一般位于到骨干的一端或干骺端;在成人常侵及骨骺,纯粹定位于骨干者少见。

ECT是早期发现骨肉瘤及其远处转移灶的重要检查手段,对骨肉瘤化疗疗效的评估亦有一定价值。

多发的纤维肉瘤罕见,其一般位于同一肢体的一块或多块骨。同时位于骨和软组织中,或先后发生的多发纤维肉瘤同样罕见。

三、病理改变

疼痛是主要症状。在低度恶性的纤维肉瘤中,肿胀轻且晚,有时无肿胀,但当纤维肉瘤侵袭性较强时,肿胀则较早出现。纤维肉瘤的病理性骨折多见。

大体

X线所见
以溶骨性病变为主,严格讲,无任何肿瘤性成骨。其影像变化大,无明显特征。其溶骨范围较大,边界模糊,皮质骨断裂,侵入软组织中,骨膜的骨反应少或无。在一些病例中,纤维肉瘤可穿透松质骨和皮质骨,产生“虫蚀状”影像,溶骨区少且融合。

肿瘤位于长骨干骺端,边界不清晰,切面呈多样性:肿瘤细胞丰富的区域为灰红、灰白色,质软,如鱼肉样;伴有暗红及灰黄色的出血坏死区、灰白色质脆的成软骨区以及砂砾样或质硬如象牙样的成骨区。肿瘤穿破骨皮质时可形成鱼肉样软组织包块。

纤维肉瘤的影像学诊断最多只是一种假设,因为纤维肉瘤的影像类似于成人的所有原发或转移的恶性溶骨性肿瘤的影像。

镜下

纤维肉瘤的诊断必须依靠病理。在组织学上,Ⅰ级纤维肉瘤可能难以与硬纤维瘤区别,但在纤维肉瘤中,细胞核更多、更大、更丰满,染色轻度过深及明显的多形性,有有丝分裂像、胶原成分较少和较不成熟。纤维肉瘤与良性病变,如组织细胞纤维瘤或纤维结构不良的组织学区别较容易,除了没有恶性肿瘤的特点外,组织细胞纤维瘤具有更明显的涡旋样结构,有含铁血黄素和巨细胞,偶有泡沫细胞;纤维结构不良成束较少,含有特征性的编织骨岛。

间变的肿瘤细胞形成骨或骨样组织是诊断骨肉瘤的必要条件。骨肉瘤细胞呈多形性和异型性的特点,表现为梭形、卵圆形或不规则形,胞浆丰富,嗜酸性,胞核大小不一,染色质粗大或呈块状,易见核分裂象及病理性核分裂象。肿瘤细胞产生数量不等、形态不一的骨样组织或骨组织。普通型骨肉瘤根据间变的主要细胞成分分为骨母细胞型、软骨母细胞型和纤维母细胞型等组织学类型。

四、鉴别诊断

1.骨母细胞瘤

骨母细胞型骨肉瘤在组织形态学上与骨母细胞瘤容易混淆。骨母细胞瘤呈边界清楚的囊性溶骨性破坏,临床、X线均表现为良性肿瘤的特征。

2.特殊类型骨折

某些部位如胫骨隐匿性疲劳骨折、或继发于某些良性病变的病理性骨折后形成的骨膜反应性成骨现象,在X线片上易误为骨肉瘤。此时应详细了解病史,遵循临床、影像学与病理三结合的原则慎重诊断,避免造成不可挽回的损失。

3.软骨肉瘤

青少年软骨肉瘤患者病情发展较快,疼痛剧烈,需与骨肉瘤相鉴别。骨肉瘤镜下可见肿瘤性软骨母细胞或梭形细胞直接成骨,而软骨肉瘤表现为软骨内化骨。

4.成骨性转移癌

前列腺癌、乳腺癌等发生骨转移时常伴有成骨现象,在X线片上易误为骨肉瘤。详细了解病史,完善相关检查,结合考虑患者性别年龄及发病部位,一般可明确诊断。

五、治疗及预后

目前公认的骨肉瘤治疗方案是以大剂量化疗和手术为主的综合治疗。术前大剂量化疗后,一般可采用肿瘤广泛切除加人工骨关节置换或大段异体骨关节移植进行保肢治疗;若病变广泛侵犯软组织,与周围的重要血管神经粘连,病情进展快者,可施行截肢或关节离断术。术后继续进行大剂量化疗,以控制肺部转移灶及降低局部复发率。

自从大剂量化疗开展以后,骨肉瘤的预后有了巨大的改观,经过规范治疗的骨肉瘤患者五年生存率已达到70~80%,90%的患者可以保肢。骨肉瘤发生肺转移后,在大剂量化疗的基础上行转移瘤切除术,仍可取得一定的疗效,其五年生存率可达30%左右。

六、特殊类型骨肉瘤

1.毛细血管扩张性骨肉瘤(Telangiectatic osteosarcoma)

毛细血管扩张性骨肉瘤较少见,约占骨肉瘤的5%以下。好发年龄为10~30岁,男性多见,发病部位主要位于股骨和胫骨。早期症状主要是疼痛,随着病变范围的扩大可出现病理性骨折,此时因肿瘤内血液扩散至皮下筋膜间隙而出现红肿,类似炎症样改变。病灶行活检术后可出现伤口长时间渗血不止。

X线表现为位于干骺端的溶骨性破坏区、边缘欠清楚,骨膜反应不明显。CT及MRI可显示病灶内出血的特征,病变穿破骨皮质可出现软组织肿块。

病理改变:肉眼见肿瘤区域为一充满暗红色血液的腔隙,边界如锯齿状或荆棘状不规则,骨皮质可完全破坏消失,边缘残存的骨皮质

如多孔的海绵状。镜下可见大量含血腔窦样及“彩带”样结构,易误认为动脉瘤样骨囊肿。肿瘤细胞异型性明显,病理性核分裂象多见,肿瘤细胞间可见少量纤细花边状或小片状骨样组织。腔壁组织内可见散在分布的良性多核巨细胞。

本病应注意与动脉瘤样骨囊肿、骨巨细胞瘤囊性变鉴别。

澳门新葡亰平台游戏,本病治疗与普通型骨肉瘤相同。其病情进展快,预后较普通型骨肉瘤差。

2.髓内高分化骨肉瘤(Intraosseous well-differentiated osteosarcoma)

髓内高分化骨肉瘤又称中心性低恶度骨肉瘤(central low-grade
osteosarcoma),较少见,约占骨肉瘤的1%。发病年龄较普通骨肉瘤大,女性多见。其组织学特点及生物学行为类似于骨旁骨肉瘤,但病变发生于长骨髓腔内,随病情进展可突破骨皮质向外生长,并压迫或包绕主要神经、血管。

治疗以手术为主,应行瘤段广泛切除及合适的骨重建术。局部切除后易复发,但很少转移,预后较普通骨肉瘤好。

3.小细胞性骨肉瘤(small-cell osteosarcoma)

又称圆细胞性骨肉瘤(round-cell
osteosarcoma),是一类较少见的高度恶性骨肉瘤,其肿瘤细胞类似于Ewing肉瘤的小圆细胞。本病多发年龄为10~20岁,。

X线表现:位于干骺端的虫蚀状溶骨性病变,半数以上有骨膜反应及软组织包块。

病理改变:由密集弥漫的低分化或未分化小圆细胞所组成,此类小细胞常有多形、含大块染色质的核,核仁明显,常见核分裂象,细胞浆深染,一般无细胞浆糖原。细胞间有少量细针状、网状骨样组织,这是与Ewing肉瘤鉴别的依据。

小细胞性骨肉瘤预后较普通骨肉瘤差,一般在确诊后一年内死亡。

4.骨旁骨肉瘤(parosteal osteosarcoma)

骨旁骨肉瘤亦称皮质旁骨肉瘤(Juxtacortical
osteosarcoma),是表面骨肉瘤的经典类型,此型肿瘤生长缓慢,恶性度低,预后较好。

骨旁骨肉瘤发病年龄较普通型骨肉瘤高,多于15~40岁出现症状。女性略多于男性。好发于四肢长骨干骺端,以股骨远端后方最多见,肱骨近端及胫腓骨、尺桡骨次之,偶见于骨盆。
本病发展缓慢,症状轻,病程长。其首发症状为局部肿块,在股骨远端则为N窝肿块。局部疼痛不明显,轻压痛。肿瘤为骨样硬度,表面形状不规则,基底部固定于骨皮质,活动受限,一般无皮温升高及血管怒张。当肿瘤邻近关节时,可出现关节活动受限。患者全身情况好,碱性磷酸酶不高。
骨旁骨肉瘤X线表现非常典型:肿瘤位于长骨干骺端一侧,包绕骨干,呈分叶状或不规则密度增高影,边缘清楚。致密影像中多有散在、大小不等的透光区,肿瘤与骨皮质间可有窄小的透光线。晚期可破坏骨皮质而进入髓腔。

骨旁骨肉瘤病理改变与X线表现是一致的,呈较大的分叶状或不规则肿块,质硬,表面有假性纤维包膜。切面为灰白或黄白色,中央及基底部质硬如骨,边缘质稍软。镜下显示肿瘤由梭形肿瘤细胞与较成熟的骨小梁组成,梭形细胞异形性不明显,可见局灶性骨母细胞增生活跃。

骨旁骨肉瘤需与骨化性肌炎、分叶状骨软骨瘤及皮质旁软骨肉瘤鉴别。

骨旁骨肉瘤治疗以手术为主,一般不需化疗和放疗。广泛切除术可获得满意效果,切除后骨缺损处可予植骨。切除如不彻底,复发率高。少数反复复发、恶性程度高、病变范围广或累及主要血管、神经者,需截肢治疗。

骨旁骨肉瘤的恶性程度比普通骨肉瘤低,预后较好,80%以上患者可治愈。

5.骨膜骨肉瘤(Periosteal osteosarcoma)

骨膜骨肉瘤是发生于长骨干骨膜并向外生长形成的恶性成骨性肿瘤。女性略多于男性,发病年龄高峰为10~20岁。好发部位为长骨骨干,尤以胫骨中段为典型部位;其次见于股骨、肱骨、腓骨、髂骨。一般表现为体积较小的长骨骨干外生性肿物,少数可破坏骨皮质,一般不累及髓腔。X线检查可见骨膜梭形增厚及肿瘤由外侵蚀骨皮质现象,可有针状骨出现。组织学表现为成软骨细胞性骨肉瘤,需注意与骨膜软骨肉瘤鉴别。

骨膜骨肉瘤的治疗采用瘤段广泛切除术,一般不需化疗。预后较普通骨肉瘤好,较骨旁骨肉瘤差。

6.高恶性表面骨肉瘤(High-grade surface osteosarcoma)

高恶性表面骨肉瘤虽发生于骨表面,但具有与普通型骨肉瘤相似的组织学特点和生物学行为。X线检查见肿瘤位于骨表面,密度不均匀,可见骨皮质不规则破坏并累及髓腔,可见骨膜反应。组织学表现为骨母细胞型骨肉瘤,细胞异形性明显。此型骨肉瘤治疗与普通型骨肉瘤相同,预后较差。

七、典型病例

1、病例1:男 22岁
巨大骨盆骨肉瘤,大剂量化疗后行肿瘤广泛切除人工半骨盆假体置换术 。

术前X线片

术前MRI

术后X线片

  1. 病例2:女
    25岁,左股骨下段骨肉瘤并病理性骨折,术前大剂量化疗后行瘤段广泛切除定制人工关节置换术。

术前X线片

术后X线片

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