【澳门新葡亰平台游戏】小儿视网膜母细胞瘤,视网膜母细胞瘤

视网膜母细胞瘤(retinoblastoma)这是一种起源于胚胎视网膜细胞的恶性肿瘤,具有家族性和遗传性倾向。多发生于3岁以前,205双眼受累,个别的病例可发生在成年,甚至老年。发病率在眼部肿瘤中占据首位,占眼部肿瘤的33.8%,眼内肿瘤为70%。由于此瘤恶性程度高,并可引起全身转移而招死亡,发现与治疗较晚者,风险因素较大。故早期诊断十分重要,只要诊断及时,处理得当,治愈率可达50%以上。

小儿视网膜母细胞瘤(小儿成视网膜细胞瘤,小儿视网膜成神经细胞瘤,小儿视网膜恶性胶质瘤)

视网膜母细胞瘤的早期诊断非常重要,不仅根据这种鉴别决定眼球是否需要摘除,还关系到病人的生命。有时鉴别又相称困难,这就需要全面的细微的询问与检查。

发病原因

多数视网膜母细胞瘤病例,在其发展过程,常有典型的临床表现,一般可从病史及临床检查中做出诊断。患者多为婴幼儿童,就诊时多有在瞳孔领内发现黄光反射病史。扩瞳检查一般可在视网上见到很多特别黄白色或灰白色隆起肿块,表面布以怒张血管或出血。玻璃体内有大小不等的颗粒状混浊体。超声波检查能探侧到实制质性肿块,若是眼眶x线拍片,CT检查能显示细碎的钙质阴影,则诊断基本可以肯定。

视网膜母细胞瘤的病因不明。个别遗传视网膜母细胞瘤发生的危险因素有高龄父、母(Derkinderen
etal.,1990)及父亲受雇于金属工厂(Bunin
etal.,1990)。约1/10单侧视网膜母细胞瘤患者携带视网膜母细胞瘤易感基因,故其下一代发生单侧病变的危险为1/20。

对单眼和双眼母细胞瘤,应分别对对待。单侧病例应及早摘除眼球,剪断的视神经不应短于10mm。如果病理切片显示视视断端已受累,应考虑行眼眶内容摘除,辅以放疗或化疗。双眼者,若一眼已失明,另一眼尚有视力,摘除视功能丧失的一眼,另一眼可行保守治疗,采用光凝、冷凝、放疗,激光—血卟啉疗法。双眼均已失明,为拯救患者生命应用眼球摘除。

发病机制

按肿瘤发展过程,常分为四期:①眼内生长期:②青光眼期;③眼外蔓延期;④转移期。

虽然视网膜母细胞瘤的组织来源仍有争论,近年的研究认为该瘤源于神经上皮,可被分类为原始神经外胚叶肿瘤(primitive
neuroectdermal
tumors,PNETs)。肿瘤常发生于视网膜的后部分,瘤细胞小而圆,胞浆很少、密集、常形成玫瑰花结。

实际上,人为的分期,只表明肿瘤的一般发展过程。然而,肿瘤不可能尽按上述顺序发展。可能肿瘤很小,还无眼内压增高已经转移,也可发展到一定程度后又自行萎缩。一般说来,早期多从眼底之后极下方开始,起源于内核层者多见,常为许多灰白色小结节,或较大的白色结节被许多卫星小结节所包围。以后的发展和肿瘤的起源有关,起源于内核层者从视网膜内面有肿块向玻璃体突出,表面常有粗大新生血管或掺杂出血斑。扁平型者沿视网膜平面发展,视网膜血管粗大弯曲,可拟似视网膜血管瘤。不管肿瘤以何种形成开始,增大到一定程度后终将玻璃体腔填满,显示黄光反射,状如猫眼,故有黑蒙性猫眼之称。

Reese-Ellsworth的肿瘤分期如下:

1.眼内生长期:因肿瘤发生部位而异,假如肿瘤从前部开始,而且增长缓慢,可要相当长时期内保留一定视力。反之,从眼后极部开始的肿瘤,往往早期引起视力减退而导致眼球偏斜,故对小儿眼球偏斜不忽视与轻蔑。如果视网膜完全脱离,或肿块布满眼球内,可致视功能丧失。眼底检查,可见视网膜上有圆形结节隆起,呈黄白色,境界清楚,肿块上有新血管或出血。

Ⅰ期:预后很好,单发或多发,肿瘤小于4盘直径(disk
diameter)(盘直径=1.5~1.75mm)位于或在中纬线之后。

2.青光眼期:眼内肿块增大并向前后发展,非凡景物到脉络膜及前房角,常使眼压急剧增高,呈急性闭角膜型青光眼状态。由于婴幼儿眼球壁富于弹性,在高眼压下形成所谓牛眼,巩膜葡萄肿。高度膨大突出的眼球轻易发生角膜溃疡,晶体体向玻璃体或前房脱位。患儿眼痛、头痛、哭闹不安。

Ⅱ期:预后好,单发或多发肿瘤,4~10盘直径,位于或在中纬线之后。

3.眼外蔓延期:此期肿瘤可沿视神经向球后发展。①肿瘤侵入视神经多是直接蔓延的结果;②少数病例,肿瘤细胞经秦氏血管环再经神经鞘,沿蛛网膜下腔及软脑膜进入球后视神经,然后进入颅腔,侵入脑组织;③经过巩膜导水管离开眼球,进入眼眶,在球后及眶内迅速增大,而引起眼球突出。亦可向前突破角膜巩膜向外发展,成为一个很大的肿块嵌顿于睑裂中。

Ⅲ期:预后不定,病变位于中纬线之前;单发肿瘤大于10盘直径,位于中纬线之后。

4.全身转移:沿血液及淋巴向全身转移。据统计受累器官中,脑及脑膜占第一位,颅肌次之,再次为淋巴结及长骨,腹部器官以肝最为多见。

Ⅳ期:预后差,多发肿瘤,有些大于10盘直径;任何病变扩散到视网膜锯齿线。

不典型的病例常在临床上被误诊为其它眼病,故应细致的进行鉴别。

Ⅴ期:预后很差,巨大肿瘤侵犯视网膜一半以上;玻璃体种植。

1.转移性眼内炎:转移性内眼炎发展到一定阶段后,可因玻璃体脓肿的存在而在瞳孔中呈现黄色反射,足以混淆视网膜母细胞瘤的诊断。由于此二病在幼童中都是比较常见的眼病,两者鉴别就更有必要。

巨大肿瘤如扩散到脉络膜可致血行播散,如肿瘤穿透筛板,沿视神经可侵犯中枢神经。由于这些肿瘤罕见转移,因原发瘤就诊时常可保存有效视力。

⑴一则属于急性化脓性炎症,总是或多或少地有一些炎症的表现。一则属于恶性肿瘤,不仅病程较长,本质的表现也完全两样。例如:转移性眼炎多继于急性全身性感染之后,眼部经常有明显的炎症反应,包括房水混浊及角膜后壁沉着物的出现、虹膜后粘连的形成及瞳孔变形、炎症引起的并发性白内障等。眼内肿瘤一般无此表现。

有家族性,婴幼儿多见,5岁以上者发病率减少。眼部表现依肿瘤的起源部位及发展方向而不同。如肿瘤从视网膜内层起源,向玻璃体方向生长,形成肿块,临床上常表现为瞳孔后有特殊的黄白色光反射及视力障碍,患儿多因此就医。起源于外核层的肿瘤,向视网膜下腔生长则表现为进行性广泛性视网膜脱离,在眼底上可见白灰色变色区,因隆起不显著,故易被漏诊。从视网膜周边开始的弥漫浸润型肿瘤向前发展可累及虹膜、睫状体,产生类似虹膜睫状体炎的症状;向后沿视网膜平面扩张,伴以视网膜血管扩张,可被误为视网膜血管瘤病。若不及时治疗,肿瘤继续生长,视网膜组织全被破坏,瘤细胞因阻塞前房引起继发性青光眼。一般从肿瘤初起发展到眼内压升高约1年;青光眼期约历时半年。而在眼球后极的小肿瘤可引起斜视;虹膜表面血管破裂可致前房积血。肿瘤如沿视神经或视神经鞘膜生长,可向颅内蔓延。如经巩膜导水管向眶部蔓延,充满眼眶,使眼球突出,或形成溃烂巨块突出于眼睑部。少数病例可因肿瘤坏死引起眼内炎症反应,而呈眼内炎或全眼球炎的表现。晚期病例经血行转移,多至肝或骨。有5%患儿合并其他畸形,如有报道染色体13的长臂丢失综合征,表现为小头畸形,宽而显著的鼻前额骨,眼小,眼距宽,内眦赘
皮,眼睑下垂,上门齿凸出,小下颌,颈短并两侧有皱襞,畸形及旋转的耳朵,肛门闭锁或会阴瘘和拇指发育不良或缺如。有些畸形也并发视网膜母细胞瘤包括智力迟钝,生长迟滞,腭裂和多指畸形。对这些其他畸形认识的重要性有二:①如小儿有视网膜母细胞瘤及小头畸形,发育落后须做染色体分析及试验以除外宫内感染。②儿科医生如诊断有上述畸形及精神运动迟钝在幼儿应辨认有无并发的视网膜母细胞瘤。

⑵肿瘤病例在发展过程中要引起继发性青光眼,导致角膜或整个眼球的扩大,转移性眼内炎则在不太长的时间内引起眼球萎缩。

幼儿瞳孔后有黄白色光反射,视力减退伴有斜视,原因不明的前房积血,单眼瞳孔扩大或青光眼,有视网膜母细胞瘤家族史者,则应深入检查双侧眼底及玻璃体。检查宜于全麻下进行,散大瞳孔,用间接眼膜曲率镜以查明眼内病变程度,巩膜凹陷以及中纬线前的视网膜。对于晚期眼内肿瘤,尤以复发或有远处转移者应做下述检查:

⑶突出玻璃体内的瘤组织肿块多有新生血管或出血,转移性眼炎的黄光反射来自玻璃体的脓液,所以仅见黄光而缺乏出血或新生血管。

1.X线检查 颅骨X线片包括视神经孔。75%病例可见眼球内有钙化。

⑷肿瘤很少引起晶状体混浊,眼内炎症并发白内障者却甚多见。

2.脑脊液检查
检查脑脊液中有无恶性肿瘤细胞,对于复发的眶内肿瘤,患儿有头痛及呕吐或X线片视神经孔扩大者,尤为重要。

⑸X线片上肿瘤病例多见有钙化点存在,甚至在少数病例可有视神经孔的扩大,眼内炎患者则无此表现。视网膜母细胞瘤虽然常发生坏死,却很少引起炎症。

3.淋巴结活检 如有淋巴结肿大则做淋巴结活检。

2.视网膜母细胞瘤与寇次病的鉴别诊断:寇次病的根本性质是视网膜外层出血合并渗出性改变。虽有局限性增殖,甚至形成隆起或导致视网膜脱离。但病程缓慢,病变范围较为广泛,灰白色渗出物分布在视网膜血管之后。除渗出物外,还可见出血斑和光亮小点沉着。血管尤其静脉显示扩张、扭转、纡曲,并有微血管瘤。病变常为进行性,新旧渗出物可交替出现,出血如果进入玻璃体,可形成增殖性玻璃体视网膜病变。本病患者年龄较在,多在6岁以上,且为青年男性,单眼受累。超声波检查,常无实质改变。

4.脑扫描及脑电图检查
如疑有颅内扩散,则做高99mTcO4-的脑扫描及脑电图检查。

5.骨髓穿刺 检查有无瘤细胞。

6.甲胎蛋白
本症常有血清甲胎蛋白增高,如肿瘤摘除则下降,再次上升表明有肿瘤复发。

7.眼眶的CT检查 可了解眼眶内肿瘤的扩散情况,有无侵犯视神经及骨组织。

应做好遗传病咨询工作,双眼视网膜母细胞瘤患者多属遗传性,因此,对双眼患者的子女和有家族史患者的子女,应高度警惕肿瘤的发生,以便早期发现、早期诊断和早期治疗。

1.脑脊液检查 注意有无恶性肿瘤细胞。

2.血液检查
血清甲胎蛋白增高。手术切除肿瘤后血清甲胎蛋白可下降,肿瘤复发则再次升高。

3.骨髓检查 注意检查有无瘤细胞。

4.病理检查 淋巴结肿大者可做淋巴结活检。

1.眼底检查
双侧散大瞳孔仔细检查眼底,双眼的阳性发现有助于诊治方案和判断预后。

2.头颅X线片检查 可见钙化斑,如视神经孔扩大,可考虑有颅内蔓延。

3.超声波检查 超声和CT检查可显示眼内及眼眶内的肿瘤病变。

A超在玻璃体平段内出现病理回声不等的波峰,通常与眼球壁相连接。重度病例病理波峰可占据全部玻璃体腔,不同部位声衰减不一致。

B超显示眼球壁向玻璃体腔内出现边界清楚,似球形或形状不规则的回声光团,内反射回声光点强弱不等,分布不均,病变内有坏死,可出现囊性暗区图像。

4.CT扫描检查
CT检查可显示眼内及眼眶内的肿瘤病变。可见玻璃体腔内出现密度增高不均匀的局限性肿块,常伴钙化斑,晚期病例视神经增粗,视神经孔扩大。

5.眼底荧光血管造影检查 是脉络膜恶性黑色素瘤的一种有价值的辅助诊断方法。

早期应与先天性白内障、胚胎期眼内血管残存增生脉络膜转移癌、脉络膜血管瘤、脉络膜出血等鉴别。患眼出现继发性青光眼或假性前房积脓,应与脉络膜结合瘤,渗出性眼内炎、全眼球炎等相鉴别。本症与视网膜错构瘤相鉴别,为视网膜良性肿瘤,较为少见。合并其他畸形的应注意鉴别是宫内感染引起抑或由染色体异常引起。

引起继发性青光眼,前房积血,眼内炎症。可合并其他畸形,染色体13的长臂丢失综合征,肛门闭锁、会阴瘘和拇指发育不良、智力迟钝,生长迟滞,腭裂和多指畸形等。

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