【澳门新葡亰平台游戏】癌症的外科医治,2版8年制癌症学笔记section4

内科肿瘤学(Medical
Oncology)是一门正在迅速发展中的学科。其主要任务是应用药物
内分泌生物和基因治疗为肿瘤病人服务。在过去半个世纪,肿瘤内科治疗已经建立了一些重要的生物学和药理学概念,包括肿瘤负荷的大小、细胞的异质性、耐药、给药方法和剂量强度、宿主因素等对疗效的影响;以及综合应用化疗、内分泌治疗、或生物治疗等所取得的成功。这些概念可以作为进一步深入理解主要影响肿瘤细胞增殖的内科治疗机制的基础。而肿瘤研究的各个领域所取得的进展如肿瘤生物学
新抗肿瘤药物和新机制、化学防备、单克隆抗体、分子生物学研究等都必然会进一步促进内科治疗的进展。当前,在多数常见肿瘤的综合治疗中内科治疗已经是不可或缺的重要手段之一。而临床经验的积累、治疗策略和用药艺术的提高,必然会进一步提高疗效,给病人带来较大的裨益。
一、
内科治疗的历史回顾无论东方或西方,几千年前即有应用药物治疗“肿瘤”的历史记载。但近代肿瘤内科治疗的开端是本世纪40年代Farber应用抗叶酸制剂和Gilman
等应用烷化剂获得成功,被认为是近代肿瘤化疗的第一个里程碑。这时发展的新药大多是随机筛选通过动物移植性肿瘤寻找的。直到1957年根据一定设想,Arnold合成了环磷酰胺,Duschinsky合成了5-氟尿嘧啶,并在临床上取得相称成功,对有些实体瘤也有一定疗效。肿瘤化疗受到更广泛的重视。这是根据一定理论而合成的有效抗肿瘤药物,因之被认为是肿瘤内科治疗前进中的第二个里程碑。七十年代初进入临床的顺铂和阿霉素由于适应症更广,疗效也有进一步提高,被认为是前进中的第三个里程碑。这时,由于经验的积累,肿瘤内科治疗在睾丸肿瘤、滋养叶细胞肿瘤和儿童白血病已能取得根治性疗效。所以,人们不再把内科治疗只当是姑息性治疗手段,而是追求根治。虽然内科治疗迄今还未能治愈多数晚期肿瘤患者,但化疗根治的概念已被普遍接受,而且是指导临床取得成功的原则之一。近几年来由于作用机制新奇的几种抗癌药进入临床,最重要的是抑制微管蛋白解聚的紫杉类和拓扑异构酶Ⅰ抑制剂喜树碱衍生物。同时,由于多药耐药基因的发现、生物和基因治疗在临床上取得一定成功,使得肿瘤内科治疗更为丰富多彩,成为学术界最活跃的一个研究领域。而更重要的是,人们对影响疗效的内在因素-肿瘤细胞免疫和抑癌基因等的熟悉也愈来愈深入;辅助治疗如造血因子的输注和解决化疗引起的严峻呕吐的成功;对化疗的剂量强度的把握,化疗后病人骨髓功能和内在抗病能力的恢复等方面也都积累了一定经验,使得治疗更为合理。进入新世纪以来,根据肿瘤的基因、受体和激酶而发展的靶向治疗使得疗效较大幅度提高而且更为个体化。这无疑是新世纪内科肿瘤学发展的重要方向。

八.肿瘤的治疗

我国现代肿瘤内科治疗的已经始于20世纪50年代。我们首先研制的是放线菌素K,以后合成了几种烷化剂,如N-甲酰溶肉瘤素、消瘤芥、甲氧芳芥、甘磷酰芥等,对常见肿瘤均有一定疗效。60年代以后从我国土壤中陆续分离提取到更生霉素、平阳霉素、博安霉素等。在此同时从植物中提取有效成分也取得成功,包括长春碱类(长春碱、长春新碱、长春酰胺、长春瑞宾等)、喜树碱类(喜树碱、羟基喜树碱)、榄香烯、由苡米仁中提取的康莱特、猪苓多糖、仙灵多糖、黄芪多糖和人参皂甙等。从中药青黛中提取的有些成分对慢性白血病有效,以后又半合成了疗效进一步提高。从植物三尖杉中提取的三尖杉酯碱和高三尖杉碱对急性非细胞细胞白血病有突出疗效,目前在国际上作为三线药物应用。应用维甲酸制剂和三氧化二砷治疗白血病是我国临床肿瘤学家的创举,目前已经得到国际上承认广泛应用。我国在应用中药复方作为辅助治疗具有一定现实应用意义,也经国际同行广泛验证。近年来我国在研制具有自主知识产权的新药也有一些成绩,例如肿瘤新生血管抑制剂Endostatin目前已经进入III期临床研究,人参皂甙Rg3也就完成II2期双盲对比研究。

(一)多学科综合治疗(multidisciplinary synthetic
therapy):根据患者的身心状况,肿瘤部位,病理类型,侵犯范围和发展趋势,结合分子生物学改变,有计划,合理地应用现有多学科各种有效治疗手段,以最适当的经济费用取得最大限度消除或控制肿瘤的治疗效果,最大限度改善患者的生存质量。

近几年来很多国际创新药物在我国开展符合GCP的多中央临床研究,例如来曲唑和三苯氧胺的多中心双盲对比研究,依西美坦和三苯氧胺对比研究,曲洛昔芬治疗晚期乳腺癌的研究,IRESSA的INTEREST、曲妥珠单抗的HERA研究,等等。从60年代开始我国制药行业在常用抗肿瘤药物的仿制方面做了大量工作。大多数国际常用的药物我们均能自己生产。我国的基本药品抗肿瘤药物部分为WHO规定的两倍,已经和发达国家相近。

肿瘤的治疗手段有,外科手术治疗,放疗,化疗上述三种为传统的治疗方法,近年来还有生物治疗,介入治疗,物理治疗(激光,微波,冷冻,热疗),中医中药治疗。约60%的肿瘤依靠外科手术治疗,尤其是实体肿瘤,有些肿瘤由于位置特殊,例如鼻咽癌,不能进行手术常以放射治疗为主,对于非实体肿瘤如恶性淋巴瘤,白血病药物化学治疗是最重要的手段。

二、内科治疗的水平如前所述
目前人们已经不再把内科治疗看成是只能起姑息性作用的一种手段,而是正在从姑息向根治过渡。使用适当,有近20种肿瘤治愈率可得提高。在一些肿瘤的综合治疗中占相当重要的地位。目前能够通过内科治疗取得根治性疗效的肿瘤(治愈率在30%以上)有:淋巴瘤、睾丸肿瘤、滋养叶细胞肿瘤、某些儿童肿瘤和急性白血病等;术后应用能在一定程度上提高治愈率的肿瘤有:乳腺癌、大肠癌、卵巢癌和软组织肉瘤;可以明显延长生存期(治愈率在30%以下)的晚期肿瘤有:小细胞肺癌、非小细胞肺癌、大肠癌、胃癌、卵巢癌、头颈部癌等;有一定疗效,但尚未证实能延长生存期的有:肾癌、黑色素瘤、前列腺癌、子宫内膜癌等。

(二)肿瘤的内科治疗:(medical
oncology):应用药物和生物技术等手段预防和治疗恶性肿瘤的学科。

肿瘤内科治疗的水平1.可根治的肿瘤(治愈率>30%) 3.姑息疗效滋养细胞肿瘤
肾癌睾丸生殖细胞肿瘤 黑色素瘤Hodgkin病 子宫内膜癌Burkitt淋巴瘤
前列腺癌大细胞淋巴瘤 慢性白血病儿童急性淋巴细胞白血病
多发性骨髓瘤儿童神经母细胞瘤 头颈部癌Wilms瘤
胃肠道癌2.少数病人可能根治的肿瘤

1.抗肿瘤药物分类

(1)阻碍脱氧核苷酸合成,干扰DNA合成:如甲氨蝶呤MTX,阿糖胞苷Ara-C,巯嘌呤6-MP,6-硫代鸟嘌呤6-TG,5氟尿嘧啶5-FU,羟基脲HU。抑制DNA合成,主要杀伤处于S期的肿瘤细胞。

(2)通过烷化作用与DNA交叉联结破坏DNA结构:如环磷酰胺CTX,氮芥HN2,顺铂DDP,丝裂霉素MMC,这类药物由于直接损伤DNA,对细胞周期各时相细胞均有杀伤作用。

(3)抑制拓扑异构酶,影响DNA合成引起DNA断裂:羟喜树碱HCPT,依立替康CPT-11,替尼泊苷VM-26,这类药物对各时相细胞均有杀伤作用。

(4)干扰核酸合成中的转录过程,阻碍RNA合成:如放线菌素D
Act-D,多柔比星ADM,柔红霉素DNR。对细胞周期各时相细胞均有杀伤作用。

(5)损伤纺锤体,使有丝分裂停滞:如长春碱VLB,长春新碱VCR,秋水仙碱。

(6)分子靶向药物,临床上以蛋白激酶类抑制剂为主,针对细胞周期和凋亡调节因子的靶向细胞多处于研发阶段。

2.肿瘤的内科治疗领域

(1)根治性治疗:血液,淋巴和生殖细胞肿瘤属于化疗药物高度敏感性肿瘤,部分可以通过药物获得根治。

(2)姑息性治疗:对于药物治疗无法根治的部分晚期上皮或结缔组织来源的肿瘤,内科治疗可以改善生活质量或延长生存期。如晚期乳腺癌,肺癌,胃肠间质肿瘤,胰腺癌,大肠癌,肾癌,恶性黑色素瘤。

(3)辅助治疗:根治手术后的化疗,内分泌治疗和全身治疗。

(4)新辅助治疗:手术前的化疗等全身治疗。

(5)同步放化疗:同时进行化疗和放疗,一方面可以通过化疗药物的增敏作用,提高放疗对肿瘤的局部控制效果,另一方面可以发挥化疗的全身治疗作用,减少远处转移的发生率。

(6)支持治疗:肿瘤内科的支持治疗主要包括化疗相关毒副作用的预防和处理,肿瘤相关并发症的预防和治疗,止痛治疗,营养支持和心理治疗。

(7)控制癌症发生的预防性治疗。

肿瘤的耐药:与规定参照系相比,药物对不同细胞系生长抑制率的差别,抑制率低于参照系的定义为耐药,反之为敏感。肿瘤细胞群具有内在的,高度有序发展的抗药能力,无论是细胞毒类药物还是靶向药物,均未能克服耐药问题。

分析靶向治疗:针对肿瘤发生发展过程中的信号转导和其他生物学途径的治疗手段。广义的分子靶点包括参与肿瘤细胞周期,分化,凋亡,迁移,侵袭性行为,淋巴转移,全身转移等多过程的,从DNA到蛋白酶水平的任何亚细胞分子。

(三)肿瘤的外科治疗:采用外科方法治疗良性及恶性肿瘤。

肿瘤外科的手术分类:

1.预防性手术(preventive surgery):用于预防肿瘤发生的手术。

澳门新葡亰平台游戏,2.诊断性手术(diagnostic surgery):为获得检查用的组织样品进行的手术。

3.根治性手术(radical
surgery):肿瘤根治手术的原则是将原发肿瘤进行广泛切除同时连同区域淋巴结一并整块切除。

4.姑息性手术(palliative
surgsry):为了缓解某些无法耐受的症状,减轻痛苦,防止一些可能发生的并发症及提高患者生存质量。

5.减瘤性手术(cytoreductive
surgery):对于有些肿瘤体积较大,侵犯严重的肿瘤,手术不能达到根治,肿瘤无法完全切除,手术切除大部分原发病灶后以便于应用其他方法来控制残存的瘤细胞。

6.复发或者转移病变的外科治疗

7.重建和康复

8.内分泌器官切除治疗激素依赖性肿瘤

9.肿瘤外科急症

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