肠黏液瘤1例,转移性鞭虫病

患者男,45岁,既往体健。间歇性左腹痛和胀满1个月。他否认有血便或体重减轻。门诊接受结肠镜检查,发现在降结肠有一个4cm的红色皮下肿瘤,并有肠腔梗阻。腹部CT扫描显示左半结肠有囊性肿瘤与结肠套叠。根据以上信息,您认为最可能的诊断是什么?结肠黏液瘤并发结肠肠套叠患者接受手术,并在降结肠发现一处4cm的柔软红色肿瘤并伴肠套叠。肿瘤的组织病理学检查显示低增生的上皮肿瘤,由由星状的基质细胞和黏液样物质广泛分离的毛细血管簇组成。黏液样基质阿利新蓝染色阳性

发病原因
小肠转移瘤的原发病灶可来源于宫颈癌、恶性黑色素瘤、大肠癌、卵巢癌、肾癌、胃癌、肺癌及皮肤癌等。
转移灶多见于回肠,尤其是末端回肠,其次为空肠,十二指肠较少见。可单发也可多发,而鳞癌两者均可见到。转移灶大小为0.5~12cm,平均3~5cm,肿物侵及肠壁,表面溃疡,中央坏死致急、慢性穿孔;或因狭窄、套叠、扭转、粘连、浸润等而致肠梗阻。区域淋巴结40%受累。组织学分类以腺癌及鳞癌居多,其次为恶性黑色素瘤。
发病机制
恶性肿瘤可通过血行、淋巴、腹腔内种植侵犯小肠。尤以血行和腹腔内种植更常见。恶性黑色素瘤常经血运转移,鳞癌及腺癌多经淋巴转移。
1.血行转移
Hayes强调椎静脉途径,此静脉无瓣膜,与肾静脉,门静脉及周围循环沟通,腹压增加使癌栓释出,经肺、门脉或腔静脉进入循环。以黑色素瘤和肺癌常见,其次是结肠癌、其他胃肠道癌、卵巢癌、宫颈癌和乳腺癌等。
2.淋巴转移
腹腔脏器恶性肿瘤的淋巴转移,常按解剖部位分布。右半结肠的淋巴管均汇人肠系膜上组淋巴结,与十二指肠水平段的上缘关系密切,所以,右半结肠恶性病变若发生淋巴转移,常使十二指肠水平段上缘出现转移灶。左半结肠淋巴管大部分引流入肠系膜下组淋巴结,与十二指肠升部关系密切,所以,来自左半结肠恶性病变的淋巴转移,可使十二指肠升部或十二指肠空肠曲出现结节样压迹。淋巴转移多因淋巴引流受阻,腹腔淋巴反流所致。
3.种植转移
种植转移包括手术后种植,男性多来自胃肠道,女性则来自卵巢恶性肿瘤。

原发灶多已被手术切除或经治疗得以控制,但也可隐匿存在而与转移灶同时被发现。起病多突然发作,临床症状多呈部分性肠梗阻,直至完全性肠梗阻。一般急性者多为完全性肠梗阻或穿孔,亚急性者常为出血,慢性者多系部分性肠梗阻。
1.腹痛
是最常见的症状,约80%的病人可有不同程度的腹痛,是就诊的主要原因之一。腹痛多位于中下腹部及脐周,亦可见于上腹部。腹痛初为钝痛,隐痛或胀痛,餐后加重,常伴有肠鸣。随着病变发展,至晚期因肿瘤浸润肠管至完全堵塞、肠套叠、肠扭转而导致完全性肠梗阻,病人出现持续性剧烈绞痛,阵发性加重,并出现腹胀、恶心呕吐、停止肛门排气排便等,常需急诊手术解除梗阻。
2.肠梗阻
是常见的并发症之一。初起时因肿瘤浸润肠管或肠管受压,引起肠腔狭窄,表现为慢性不全性肠梗阻。病期较长时,病人自已能看到起伏的胃肠型及蠕动波,有时自觉有时聚时散的肠块在腹内游动,并有窜气感。肠梗阻与肿瘤浸润生长方式有关:肿瘤沿肠管横轴浸润生长,呈现环形狭窄,使肠管缩小、狭窄而发生肠梗阻,梗阻症状多不易缓解;肿瘤浸润肠管及肠外网膜、系膜、淋巴结而粘连形成肿块,引起粘连性肠梗阻;瘤体套入肠管,造成肠套叠,若套叠瘤体复位,梗阻症状可减轻或缓解。
3.腹泻
约1/3的病人有腹泻症状,由于肠道受到刺激或广泛小肠受累引起吸收不良所致。发病之初,大便呈糊状,1天4~5次,无明显黏液及脓血,随着病情发展,大便次数增加,黏液增多。
4.出血
较常见,一般表现为大便潜血阳性,较大量出血时方可见黑便、柏油样便。出血原因主要是由于肿瘤表面糜烂、溃疡、坏死所致。
5.腹部肿块
临床上约有1/3的病人可触及腹部肿块,大小不一,小者有数厘米,大者有10余厘米,形态多不规则,有结节感,轻度压痛。在发病的初期肿块可推动,随着病情发展,活动度逐渐减小,最后完全固定。
6.肠穿孔和腹膜炎
多在肠梗阻的基础上发展为肠穿孔,部分由于肿瘤病变坏死、破溃、感染而致穿孔。急性穿孔可引起弥漫性腹膜炎,病死率极高;慢性者可发生肠袢间粘连,脓肿,肠瘘等。
7.其他
部分病例可有发热,多为低热,高热少见。可有乏力、贫血、纳差、腹胀、消瘦及黄疸等,晚期因肿瘤消耗,腹泻,病人进食少而出现恶病质。
1.临床所指转移性小肠肿瘤之诊断标准应为。 必须明确原发性恶性肿瘤之所在。
临床表现提示小肠病变的症状和体征,如梗阻、穿孔、出血等。
须经剖腹探查或特异检查证实。 经组织学确定。
转移性小肠肿瘤并非弥漫性腹腔侵犯或广泛转移所致。
小肠转移灶并非原发灶直接侵犯。 2.临床表现。 3.实验室及其他辅助检查。

目前尚无相关资料。

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血常规检查可示贫血,血沉 可增快,大便潜血可为阳性 1.X线检查
腹部透视可见气液平面,腹部平片还可见软组织块阴影。小肠气钡双对比造影检查对检出小肠转移瘤有较重要价值,具体表现可有:
局限性向心性狭窄,黏膜破坏,皱襞消失,肠壁光滑僵硬。
孤立性隆起性病变,充盈缺损。
溃疡形成,不规则较大龛影,常伴有轻度狭窄和结节样病变。
瘘管形成,钡剂外溢。 冰冻征,见于广泛的腹腔转移和恶性弥漫性腹膜间皮瘤。
多发性结节样肠壁压迹。可见有肠梗阻征象,偶有气腹。 2.B超和CT
B超和CT便于发现肿瘤的大小、位置、浸润深度及与周围组织的关系,并可发现原发灶,肿瘤直径大于2cm即可显示。口服造影剂做CT扫描,可显示肠腔不规则、破坏、龛影和窦道等,并可清楚显示肠外转移灶及淋巴结转移。
3.选择性肠系膜动脉造影
对于诊断小肠转移性肿瘤颇有帮助,对提高小肠转移瘤的检出率和定位诊断具有较高价值,尤其是对于肿瘤伴有出血者诊断价值更大。文献报道该法阳性率>90%。其表现有:
肿瘤浸润和推移血管。 肿瘤新生血管形成。
肿瘤囊性变及坏死区为造影剂充盈,呈“湖”、“池”、或“窦”状。
肿瘤包绕引起血管的狭窄和梗阻。
毛细血管灌注时间延长或通透性增加,出现肿瘤染色影。
动静脉分流,静脉早期充盈。 4.纤维内镜检查
对于十二指肠内转移瘤很有帮助,近端空肠可选用小肠镜,远端回肠可用结肠镜检查。
5.腹腔镜检查
可直观发现腹腔内病变,并可取活检确诊,但系有创性检查,费用高,临床上少用。

1.十二指肠溃疡
亦可出现腹痛、消化道出血、恶心、呕吐、腹胀等症状,除以上表现外还可引起幽门梗阻症状,需与十二指肠肿瘤鉴别。借助X线检查、动脉造影、十二指肠镜检加组织学检查当可区别,必要时需手术探查以明确诊断。
2.慢性细菌性痢疾
急性菌痢末彻底治愈可演变为慢性。亦可在慢性基础上呈急性发作,表现为每天大便3~5次不等,可伴黏液、脓血、多有里急后重感,少数患者有左下腹疼痛。慢性菌痢时大便培养阳性率较低,一般只有15%~30%,故应反复多次培养始能发现致病菌。

1.肠梗阻
是常见的并发症之一。初起时因肿瘤浸润肠管或肠管受压,引起肠腔狭窄,表现为慢性不全性肠梗阻。
2.出血 较大量出血时方可见黑便、柏油样便。 6.肠穿孔和腹膜炎
多在肠梗阻的基础上发展为肠穿孔,部分由于肿瘤病变坏死、破溃、感染而致穿孔。

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